Torstaimeetingit-sivulle

Oulun yliopisto/ OYS
Sisätautien klinikka
13.1.2000
Kristiina Kananen
 
 
 

MYOSIITTIT

Yleistä

Myosiitti tarkoittaa lihaskudoksen tulehdusta. Lihastulehduksen etiologia on moninainen. Tässä esityksessä keskitytään kuitenkin idiopaattisiin inflammatorisiin myosiitteihin (IIM) eli polymyosiittiin (PM), dermatomyosiittiin (DM) ja inkluusiokappalemyosiittiin (IBM). Tähän ryhmään luetaan osin myös muihin sidekudossairauksiin liittyvä myosiitti. Jotkut auktoriteetit luokittavat paranaeoplastisen dermatomyosiitin omaksi entiteetikseen.

IIM:n historia juontaa ainakin 1800-luvun puoliväliin Saksaan, josta ensimmäiset julkaistut tapaukset ovat. Mahdollisesti sairauksia on ollut aiemminkin.

IIM:t ovat harvinaisia. Insidenssi on 2-6 : 1 000 000. Niitä esiintyy kaikilla roduilla. Tauti alkaa tyypillisesti noin 50 vuoden iässä mutta sitä esiintyy myös lapsilla, tyypillisimmin 10-15-vuotiaana. Sairastuneista enemmistö on naisia, yleensä insidenssi naisilla on 2-3 kertaa miehiä suurempi paitsi IBM:ssä, jossa enemmistö sairastuneista on miehiä.
 

Kliininen kuva

IIM:en taudinkuvaa hallitsee proksimaalinen lihasheikkous, joka yleensä kehittyy hitaasti mutta joissakin tautimuodoissa voi olla nopeastikin etenevä. Lihasheikkous ilmenee yllensä vaikeutena nousta istumasta tai nousta varpailleen tai nostaa käsiä pään yläpuolelle. Joskus se manifestoituu nielemisvaikeutena ja sen seurauksena nesteiden ajautumisena nenään tai aspiraationa. Hengityslihakset affisioituvat joissakin tautimuodoissa. Samoin kasvojen lihakset voivat heikentyä joissakin tautimuodoissa. Lihasheikkous on usein symmetrinen. IBM:ssa taudin kulku on muita myosiittejä hitaampi ja lihasheikkous voi esiintyä yleisemmin myös distaalisemissa lihaksissa.

DM:iin liittyy tyypillisiä ihomuutoksia. Etenkin käsissä ojentajapuolella tavataan tummanpunaisia, hieman koholla olevia ihottumaläiskiä eli Gottronin papuloita. Silmiä voi ympäröivä lilan värinen heliotrooppinen ihottuma. Myöhemmässä taudin vaiheessa muutokset voivat atrofioitua ja hypopigmentoitua. Valoherkkyyttä voi olla. Sormenpäiden kuivuminen ja halkeilu eli mekaanikon kädet voi esiintyä muissakin tautimuodoissa kuin DM:ssä.

IIM:t ovat yleissairauksia ja niihin liittyy myös ekstramuskulaarisia oireita. Artralgiaa tai artriitteja voi olla lähinnä käsien pikkuniveliin, polviin ja ranteisiin painottuen. Niveloireiston esiintyessä muun samanaikaisen reumataudin mahdollisuus on syytä pitää mielessä. Etenkin lapsuusiän DM:iin liittyy kyynärpäihin, polviin ja sormien koukistajapuolelle kehittyvää kalsinoosia. Hengitysteissä tauti voi manifestoitua paitsi hengityslihasheikkoutena myös interstitiellinä alveoliittina tai fibroosina. Oireettomia tai oireisia kardiitteja voi esiintyä. Niihin liittyy johtumis- ja rytmihäiriöitä tai harvemmin kongestiivista sydänsairautta joko kardiitista tai myokardiumin fibroosista johtuen. Gastrointestinaalisia oireita esiintyy, jos suoliston sileä lihas affisiotuu. Raynayd’n ilmiö voi liittyä IIM:n. Munuaisaffisio on harvinainen.
 

Yhteys maligniteetteihin

IIM:n assosiaatiosta maligniteetteihin on ristiriitaisia tutkimustuloksia.

Muutamissa tutkimuksissa yhteyttä ei ole voitu osoittaa mutta on tutkimuksia, joissa jopa 40 % IIM-potilaista on löydetty syöpä. Syöpäsairauden riksi kasvaa iän myötä ja etenkin DM assosioituu maligniteetteihin. Jos IIM ja maligniteetti ilmaantuvat 1-2 vuoden sisällä, pidetään assosiaatiota todennäköisenä. IIM-potilailta on löydetty hyvin erilaisia syöpiä mutta mahdollisesti haimasyöpä sekä naisilla munasarja- ja miehillä keuhkosyöpä liittyvät IIM:iin. Etenkin DM:n yhteydessä pitäisi maligniteetin mahdollisuus selvittää huolellisella anamneesilla ja kliinisellä tutkimuksella. Laboratoriokokeita sekä ainakin yksinkertaisia konetutkimuksia, kuten thoraxkuva ja vatsan ultraääni, tarvitaan myös erotusdiagnostiikassa.
 
 

Diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Diagnoosin teon yhteydessä pitää poissulkea muut lihasheikkoutta aiheuttavat tilat. Muut inflammatoriset myopatiat pitää ottaa huomioon. Aiheuttaja voi olla infektio eli erilaiset bakteerit ( stafylokokit, streptokokit, clostridiat, borrelia), virukset (influenssa, adeno, EBV, coxackie, ecvo, HIV, hepatiitit) tai parasiitit (toksoplasma, trypanosomiaasi, malaria) sekä sienet. Myosiitti voi olla myös toksinen joko lääkkeiden, kuten heroiinin, kokaiinin, penisillamiinin, aiheuttama tai ravinnosta peräisin oleva. Sukkulamatosairauksiin, lähinnä trikinoosiin ja toksokariaasiin, liittyy myosiitti. Elinsiirron jälkeiseen käänteishyljintäreaktioon voi liittyä myosiitti samoin kuin useisiin vaskuliitteihin luokiteltuihin sairauksiin. Lihasheikkouden syy voi olla nonmuskulaarisen. Jatkuvaa lihasheikkoutta aiheuttavat anemia, maligniteetit, pitkälle edenneet sydän- ym. Sairaudet ja metaboliset syyt, kuten hypo- tai hypertyreoosi, elektrolyyttihäiriöt. Ohimenevä lihasheikkous voi liittyä hypoglykemiaan, aivoverenkiertohäiriöön, hapetushäiriöön, rytmihäiriöön ja erilaisiin psyykkisiin ongelmiin. Lihasperäistä heikkoutta aiheuttavat myös erilaiset neurologiset sairaudet kuten myastenia, ALS ja lihasdystrofiat. Lihasheikkouden syy voi olla myös metabolinen. Polymyalgia reumatica ja rabdomyolyysi pitää ottaa huomioon.

IIM: diagnoosi edellyttää oireiden lisäksi lihasentsyymien nousun osoittamisen, tyypillisen EMG-löydöksen sekä inflammaation lihasbiopsiassa.

Huolellinen anamneesi käsittää paitsi potilaan oireet myös sukuanamneesin. Esimerkiksi lihasdystrofia tai metabolinen sairaus suvussa viittaa muuhun kuin IIM:aan, kun taas autoimmuunitaudit sopivat IIM:een. Myös nonmuskulaarisiin sairauksiin viittaavat oireet tulee selvittää.

Diagnostiikassa kliininen tutkiminen on luonnollisesti keskeisellä sijalla. Huomio kiinnitetään lihasten voimaan, palpaatioarkuuteen ja mahdolliseen atrofiaan. IIM:n ekstramuskulaarisia manifestaatioita sekä DM:iin liittyviä ihomuutoksia pitää etsiä.

Laboratoriokokeissa lihasentsyymien kohoaminen on tyypillistä IIM:oille. Yleensä kreatiniinikinaasia pidetään herkimpänä lihasvaurion osoittajana. Myös aldolaasi, laktaattidehydrogenaasi ja ASAT voivat olla koholla. CK voi nousta 10-80-kertaiseksi viitearvoon verrattuna. IBM:ssa nousu on vähäisempi. Hypersedimentaatiota esiintyy. CRP on yleensä varsin matala. Laboratoriokokeita tarvitaan myös erotusdiagnostiikassa.

Elektromyografialla voidaan usein erottaa myosiitti neurogeenisesta lihasheikkoudesta. EMG on varsin sensitiivinen mutta ei spesifinen. Tyypillinen löydös on myofibrillien irritabiliteetti sekä lyhyet, matala-amplitudiset polyfaasiset potentiaalit.

Lihasbiopsiaa tarvitaan diagnoosin tekoon. Koepala tulee tutkia myös elektronimikroskooppisesti. Lymfosyyttien osoittaminen lihassäikeiden välissä on diagnostista IIM:lle. Lihassyyt voivat nekrotisoitua tai regeneroitua. IBM:ssa voidaan osoittaa soluliman reunusvakuoleja sekä tubulaarisia filamenntejä eli inkluusioita. DM:ssa tulehdussolukko painottuu verisuonten ympärille kun taas PM:ssa ja IBM:ssa tulehdussoluja on tasaisemmin myosiittien välissä.

Biopsian ottopaikka on valittava huolella. Se tulee ottaa heikosta mutta ei atrofioituneesta lihaksesta. Lihaksia, joihin on laitettu injektioita tai joihin on laitettu EMG-neuloja, tulee välttää, koska niissä voi olla injektion aiheuttamaa inflammaatiota.

DM:ssa ihottumakohdasta otettua biopsiaa voidaan käyttää diagnostiikan apuna. Myös muista kudoksista otetut biopsiat osoittavat inflammaation mutta nämä muutokset eivät ole patognomonisia IIM:eille.

Radiologisia kuvantamismenetelmiä tarvitaan jossakin määrin diagnostiikassa mutta etenkin erotusdiagnostiikassa sekä mahdollisen maligniteetin poissulkemisessa, jos epäily siitä herää anamneesin ja kliinisen kuvan perusteella. Natiivikuvauksilla saadaan esiin lähinnä artriitit ja niihin liittyvät nivelten eroosiot sekä kalsifikaatiot. MRI on varsin hyvä lihasten inflammaation osoittajana ja sillä lieneekin merkitystä paitsi suoranaisessa diagnostiikassa myös parhaan mahdollisen lihasbiopsiapaikan osoittamisessa.

Koska IIM:t ovat autoimmuunisairauksia, potilailla on autovasta-aineita. Muihin autoimmuunitauteihin liittyviä vasta-aineita, kuten tumavasta-aineita, mitokondriovasta-aineita ja SS-vasta-aineita, tavataan joillakin potilailla ja etenkin tautimuodoissa, jotka esiintyvä yhdessä muiden systeemisten sidekudossairauksien kanssa. IIM:eille on kuitenkin myös tyypillisiä autovasta-aineita. Niiden perusteella voidaan sairausryhmän sisällä luokitella erilaisia oireyhtymiä.

Yleisin myosiittispesifinen autovasta-aine (MSA) on Anti-Jo-1. Se, kuten useat muutkin MSA:t, kohdistui aminohappo-tRNA-syntetaasientsyymeihin. Antisyntetaaseja tavataan taudinkuvassa, johon liittyy intersititielli keuhkosairaus, artriitti, mekaanikon kädet ja kuume.

Anti-SRP (signal recognation particle) vasta-aineet liittyvät nopeasti alkavaan, rajuun ja nopesti etenevään lihasheikkouteen. Tähän taudinkuvaan liittyy usein myös sydänmanifestaatio ja kovat lihaskivut.

Anti-Mi-2 -vasta-aineet taas liittyvät klassiseen dermatomyosiittiin. Tätä autovasta-ainetta tavataan myös nuoruusiän DM:ssä.
 

Etiologia

IIM:ien etiologia on avoin. Kuten muissakin autoimmuunisairauksissa, geneettisillä tekijöillä lienee merkittävä osuus. HLA-DR3 ja DRw52 assosioituvat myosiitteihin.

Geneettisen alttiuden lisäksi tarvitaan jokin ulkoinen syy, joka laukaisee inflammaation. Nämä syyt eivät täysin ole vielä selvillä, mutta ainakin virusinfektioita epäillään laukaisevina tekijöinä.
 

Patogeneesi

IIM:oiden patogeneesissä immunologia on keskeisellä sijalla. PM:ssa ja IBM:ssä kudostuho näyttäisi johtuvan pääsääntöisesti T-soluvälitteisestä sytotoksisesta reaktiosta lihassyitä kohtaan. Lihassyitä inflitroivat makrofagien ja CD8+-solujen täyttämät ontelot. DM.ssä taas vasta-ainevälitteinen reaktio kapillaareja kohtaan näyttäisi olevan keskeisellä sijalla. Kapillaarit nekrotisoituvat ja lihasvaurio tulee iskemian pohjalta.
 

Hoito

IIM:oiden hoito käsittää lääkehoidon sekä kuntoutuksen. Kuntoutuksella pyritään taudin aktiivivaiheessa pitämään yllä nivelten liikeratoja ja estämään nivelten jäykistymistä. Myöhemmin kuntoutuksella pyritään parantamaan tai ainakin ylläpitämään lihasten voimaa.

Lääkkeellisessä hoidossa kortikosteroidit ovat keskeisellä sijalla. Esimerkiksi prednisoloni aloitetaan annoksella 1 mg /kg/vrk ja tätä annosta jatketaan 2-3 kk. Kliinisen sekä laboratoriokokeiden valossa tapahtuvan rauhoittumisen myötä annosta voidaan hitaasti laskea ylläpitoannokseen noin puolen vuoden aikana ja tätä annosta jatkaa usean vuodenkin ajan. Kortikosteroidien tehoa ei ole osoitettu placebokontrolloiduissa tutkimuksissa mutta niiden käyttämättä jättäminen olisi epäeettistä, koska sairauksien ennuste on niiden käytön myötä parantunut. Tavanomaisen annostelun lisäksi käytetään myös pulssihoitoa 500-1000 mg metyyliprednisolonia 3 päivänä nopeamman remission toivossa sekä joka toinen päivä annostelua hieman suuremmalla annoksella. Pitkäaikaiskäyttöön liittyvät yleiset kortikosteroidien haittavaikutukset mutta IIM:oiden hoitoa ja kliinistä seurantaa voi erityisesti komplisoida kortikosteroidimyopatia.

Kortikosteroidiresistentissä taudissa sekä nykyään myös rajussa taudissa jo alkuvaiheessa käytetään muita imuunosuppressiivisiä lääkkeitä, etenkin metotreksaattia (MTX) ja atsatiopriiniä (AZA). MTX:n po-annos voidaan nostaa ainakin 25 mg viikossa ja AZA:a 150-200 mg/vrk. Metotreksaattia voi käyttää myös iv. MTX:n ja AZA:n kombinaatio voi tuoda vastetta yksittäiselle lääkkeelle resistentissä taudissa. Niiden käytöllä voidaan myös pyrkiä pienempään steroidiannokseen.

Myös syklofosfamidista ja siklosporiinista on saatu lupaavia tuloksia. Hydroksiklorokiinii voi olla tehokas DM:n ihomuutosten hoidossa samoin kuin kortikosteroidivoiteet. Korkea-annoksista iv-immunoglobuliinia on käytetty menestyksellisesti useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Tämän hoidon ongelmana on korkea hinta ja epävarmuus pysyvämmästä hoitovasteesta. Aivan viime aikoina on julkaistu alustavia tutkimuksia fludarabiinillä. Vaikeissa taudeissa myös kokokehon sädetystä ja plasmafereesiä on kokeiltu yksittäisillä positiivisilla vasteilla.

IBM on yleensä resistentti kortikosteroidihoidolle. Sen vaste myös muulle immunosuppressiiviselle hoidolle on muita myosiitteja huonompi. Onkin mahdollista, että IBM:n patogeneesissä mm. degeneraatiolla on inflamaation lisäksi merkittävä osuus.
 

Ennuste

Ennen kortikosteroidiaikaa IIM:oiden ennuste oli varsin huono, kuolleisuus oli 50 % luokkaa. Nykyään 80 % potilaista on elossa 5 vuoden kuluttua diagnoosista. Ennuste sekä myös hoitovaste vaihtelevat huomattavasti eri tautityyppien sekä potilaan mukaan. Luonnollisesti paraneoplastisen taudin ennuste on huonompi. Lisäksi IBM reagoi yleensä huonosti kortikosteroideihin. Mi-2-vasta-aineisiin liittyvään tautiin kuuluu relapseja, jotka ovat kuitenkin yleensä hoidettavissa ja suorituskyky voi palautua liki ennalleen. Antisyntetaaseihin liittyvä tauti reagoi yleensä myös hoitoon, mutta pidemmällä aikavälillä hoitovaste huononee eikä kunto palaudu relapsia edeltävälle tasolle. SRP-tautiin taas liittyy nopea ja usein hoitoresistentti taudin progressio.
 

Yhteenveto

Idiopaattiset inflammatoriset myosiitit ovat etiologialtaan epäselviä autoimmuunisairauksia, joille tyypillistä on proksimaalinen lihasheikkous, inflammaatio lihasbiopsiassa, lihasentsyymien lisääntyminen seerumissa, pienet, polyfaattiset potentiaalit EMG:ssa sekä dermatomyosiitissa tyypilliset iho-oireet. Ilman hoitoa ennuste on huono, mutta ensisijaisesti kortikosteroideilla ja tarvittaessa muulla immunosuppressiivisella lääkityksellä voidaan ennustetta parantaa. Etenkin dermatomyosiitti voi olla paraneoplastinen.
 

Kirjallisuutta:

Cherin, P.: Treatment of Inclusion Body Myositis. Curr Opin Rheumatol 1999 Nov; 11(6):456-461.
Dalakas M.C.: Controlled Sudies with High-Dose Intravenous Immunoglobulin in the Treatment of Dermatomyositis, Inclusion Body Myositis, and Polymyositis. Neurology 1998 Dec; 51 (6 suppl 5): S37-45.
Kagen, L. J.: Inflammatory Disorders of Muscle. Rheum Dis Clin North Am 1994 Nov;20(4): 811-1057.
Kalimo, H., Alanen, A. Et al: Tulehdukselliset lihastaudit. Duodecim 1993;109 (16) 1373.
Klippel, J.H., Dieppe, P.A.: Inflammatory muscle disease. Kirjassa: Rheumatoly, Mosby 1994, 12.1-15.6.
Koopman, W.J.: Inflammatory Myopaties: Polymyositis, Dermatomyositis, and Related Conditions. Kirjassa: Arthritis and Allied Conditions, Williams et Wilkins 1997, 1407-1432.
Maoz, C.R., Langevitz, P. et al: High Incidence of Malignancies in Patients With Dermatomyositis and Polymyositis: An 11-Year Analysis. Semin Arthritis Rheum 1998¸27:319-324.
Villalba, L., Hicks, J.E. et al: Treatment of Refractory Myositis. Arthritis Rheum 1998 March 41(3):392-399.
 
Tiivistelmän verkkoon siirsi 2.2.2000 Anne Salovaara