Marko Vesanen

Oulun yliopisto/OYS

sisätaudit

11.10. 2001

SPLENEKTOMIA

Perna sijaitsee vatsaontelon vasemmassa yläneljänneksessä ja kiinnittyy ligamentein munuaiseen ja mahalaukkuun. Normaalikokoisen pernan paino on 150-250 g ja pituus 7-13 cm. Splenomegalialla tarkoitetaan tätä suurempaa pernaa, yli 14 cm:n perna on yleensä palpoitavissa. Joskus jättiperna voi painaa yli kaksikin kiloa. Hypersplenismillä puolestaan tarkoitetaan kliinistä oireyhtymää, joka johtuu pernan liikatoiminnasta ja johon liittyy tästä johtuvien sytopenioita ja suuri perna.

Erittäin harvoin perna voi puuttua kokonaan synnynnäisen kehityshäiriön seurauksena. Aspleniaan liittyy tällöin yleensä myös muita kardiovaskulaarisia anomalioita. Lisäpernan eli pernakudoksen löytyminen normaalin pernan ulkopuolella, yleisimmin vatsaontelosta, on sitä vastoin varsin tavallista, esiintyen jopa 10-20 %:lla väestöstä.

Pernan fysiologiaa

Perna kuuluu retikuloendoteliaaliseen järjestelmään ja on elimistön suurin lymfaattinen elin. Pernavaltimon kautta kulkeutuva veri jakaantuu mikroverenkiertojärjestelmään, joka poistaa verenkierrosta ne ikääntyneet ja poikkeavat punasolut, jotka eivät läpäise kapillaariverkostoa. Hajoavista punasoluista vapautuva rauta varastoituu pernassa makrogfageihin. Perna on myös merkittävä veressä kiertävien retikulosyyttien kypsymiselle, sillä pernassa retikulosyytit menettävät intrasytoplasmiset inkluusiot ja niiden lipidikoostumus muuttuu. Hitaan verenkierron ansiosta perna toimii myös fysiologisena varastona trombosyyteille ja granulosyyteille. Noin 1/3 elimistön trombosyyteista ja 30-50 % marginaalipoolin neutrofiileista varastoituu pernaan. Perna vastaa osaltaan hyytymistekijä VIII tuotannosta ja varastoinnista. 

Perna osallistuu sekä vasta-ainevälitteisen että soluvälitteisen immuunivasteen toimintaan. Kapillaarisuonia verhoavat makrofagit fagosytoivat verenkierrosta vierasta materiaalia, jonka antigeenit aktivoivat B-soluja käynnistämään spesifisen IgM-vasta-aine-tuotannon. Antigeeni-vasta-ainekompleksit aktivoivat myös komplementtitekijöitä, jotka tehostavat kapselillisten bakteerien fagosytoosia tuottamalla fagosyyteille helppoja tarttumiskohtia antigeenissa (opsonisaatio). Pernan makrofagit fagosytoivat verenkierrosta vasta-aineiden merkitsemät verisolut ja parasiittien infektoimat punasolut.

Sikiökaudella perna vastaa maksan ohella verisolutuotannosta, kunnes tehtävä siirtyy luuytimelle. Aikuisiälläkin, kun luuytimen toiminta on häiriintynyt, perna voi toimia luuytimen ulkopuolisen hematopoieesin paikkana.

Splenomegalian syyt

1)Lisääntynyt pernan toiminta (RES-järjestelmä, immuunipuolustus, immunoregulaatio, hematopoieesi)

2)Poikkeava tai lisääntynyt pernavaltimon tai porttilaskimon virtaus

3)Pernaa infiltroiva sairaus

Tavallisimmat retikuloendoteliaalisen solukon liikakasvun syyt ovat perinnölliset punasolupoikkeavuudet kuten sferosytoosi ja hemoglobinopatiat (sirppisoluanemia, thalassemia). Infektion laukaiseman splenomegalian syynä on trooppisissa maissa tavallisimmin parasiittitauti, mutta länsimaissa sen aiheuttajia ovat virukset (mononukleoosi, sytomegalo), sienet ja bakteerit (endokardiitti, sepsis, tbc). Immunologinen hemolyyttinen anemia (AIHA) ja trombosytopenia (ITP) ovat esimerkkejä immunoregulaation häiriöstä. Reuma- ja sidekudossairauksiin liittyvät immunologiset tekijät (SLE, Feltyn syndrooma) sekä sarkoidoosi voivat olla splenomegalian taustalla. Pernaan siirtyvä hematopoieesi myelofibroosissa aiheuttaa pernan suurentumisen.

Kohonnut porttilaskimopaine intrahepaattisen (maksakirroosi) tai ekstrahepaattisen (portatrombi, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, verisuonipoikkeavuus) syyn aiheuttamana voi johtaa pernan kongestion ja splenomegalian.

Hematologisista maligniteeteista kaikki leukemiat ja lymfoomat voivat affisioida pernaa, mutta äärimmäisen harvoin hematologinen tauti on osoitettavissa ainoastaan pernassa. Polysytemia verassa pernan suureneminen liittyy yleensä veritilavuuden kasvuun. Kertymäsairauksissa kuten Gaucherin taudissa perna voi myös suureta. Pernassa voi esiintyä myös kystamuodostelmia, hyvänlaatuisia kasvaimia (hemangiooma) tai metastaaseja (melanooma, keuhkosyöpä, rintasyöpä), mutta primaarituumorin paikkana se on erittäin harvinainen (plasmasytooma, hemangiosarkooma).

Toiminnallinen hyposplenismi

Pernan koon perusteella ei voi tehdä varmoja johtopäätöksiä pernan toiminnasta vaan normaalikokoiseenkin pernaan saattaa liittyä funktionaalista vajaatoimintaa. Tällainen toiminnallinen hyposplenismi, johon liittyy myös infektioherkkyys, on tavallista keliakiassa, kroonisissa suolistosairauksissa ja essentiellissa trombosytoosissa. Sirppisoluanemiapotilailla toistuvat pernainfarktit voivat johtaa pernan toiminnan häiriöihin (autosplenektomia). Pernakudos voi myös infiltroitua amyloidoosilla tai granuloomilla tai kortisoni voi estää makrofagien normaalin toiminnan. Infektioherkkyyden lisäksi verenkuvamuutokset saattavat antaa vihjeen toiminnallisesta hypospleninismista.

Spenektomian taustaa

Pernaa on pidetty sen löytämisestä lähtien mystisenä elimenä ja alunperin sen uskottiinkin olevan melankolian, tunteiden alkulähde. Varhaiset koe-eläintyöt ja sotakirurgia osoittivat ihmisten olevan elinkelpoisia ilman pernaakin ja vielä pitkään 1900-luvulla pernan poiston indikaatioksi riitti splenomegalia niin diagnostisessa kuin kuratiivisessakin mielessä. Pernan toiminnan ymmärtäminen, pitkälle kehittyneet kuvantamismenetelmät, tehokkaat hoitokeinot sekä splenektomiaan liittyvien riskien tuntemus ovat viime vuosikymmenien aikana ohjanneet kliinikoita harkitsemaan yksityiskohtaisesti pernan poiston aiheet sekä käyttämään säästävää kirurgiaa.

Splektomian syyt

Kirurgiset syyt

Tavallisin splenektomian aihe on pernan repeämä vatsan alueen tylpän vamman seurauksena, jolloin kyseessä on päivystysluontoinen hätätilanne. Mikäli traumasta johtuva pernaruptuura on rajoittunut, voidaan tilannetta seurata tai suorittaa osittainen poisto. Vaurioituneella pernalla on kuitenkin jatkossa lisääntynyt taipumus revetä spontaanisti. Vatsaontelon kirurgiset leikkaukset ovat riski iatrogeeniselle pernan vaurioitumiselle. Laaja imusolmukkeiden evakuaatio gastrektomian yhteydessä tai teknisesti vaativan haimakarsinooman operaatio voi edellyttää pernan poistoa. Leikkauskomplikaation tai pernaruptuuran seurauksena toimivan rauhaskudoksen viipaloituminen vatsaonteloon voi aiheuttaa myöhemmin kiinnikeokkluusiotilanteen tai hematologisen taudin relapsin. Ylävatsaleikkausten aiheuttamat kiinnikkeet voivat aiheuttaa pernan repeämän ilman traumaa. Perna voi rupturoitua spontaanisti, jos se on suurentunut esim. mononukleoosin vuoksi.

Pernan poistoa voi joutua harkitsemaan kasvaimen ja oireita aiheuttavan kystasairauden kohdalla. Tällöin säästävää kirurgiaa tulee suosia.

Splenektomia hematologiassa

Hematologiset sairaudet ovat tärkein elektiivisen splenektomian aihe. Seuraavassa tarkastellaan tautikohtaisesti nykyiset indikaatiot.

Trombosytopenia

Immunologinen trombosytopeeninen purppura (ITP)

ITP on yleisin immunologinen verisairaus ja vaikka taudissa pernan koko säilyy muuttumattomana, sen hoitona splenektomia on käytetty 1910-luvulta lähtien. Hoidon teho perustuu siihen, että perna on tärkein trombosyytteja verestä poistava elin ja splenektomia vähentää myös trombosyyttivasta-aineiden muodostusta. Splenektomian jälkeen noin 60 %:lla trombosytopenia korjautuu täysin ja 70-80 %:lla trombosytopenia lievittyy. Yleensä trombosyytit korjautuvat muutamassa päivässä, viimeistään 1-2 viikossa. Kuitenkin taipumus taudin uusiutumiseen kasvaa seuranta-ajan myötä. Ennusteen arviointi pernan poiston hyödystä on vaikeaa, mutta vanhat potilaat, jotka eivät ole hyötyneet kortisonista eivät mahdollisesti hyödy pernanpoistostakaan. Leikkauksen lykkäämisellä ei ole ennusteellista merkitystä, eikä pernan poistoon ole välttämättä kiirettä, sillä > 30 trombosyyteilla oireettomat ITP potilaat eivät tarvitse mitään hoitoja. Jos splenektomian jälkeen hoitovaste menetetään, lisäpernaa tulee etsiä isotooppikartoituksella, sillä osa potilaista hyötyy lisäpernan poistosta. Jos ITP:n taustalla on LED, splenektomista saatava hyöty on vähäisempää.

Muut trombosytopeniat

Tromboottisessa trombosytopeenisessa purppurassa (TTP) osalle potilaista pernan poistosta voi olla hyötyä. Hypersplenismiin liittyvän trombosytopenian hoidossa splenektomia ei yleensä ole hyödyllinen.

Autoimmuuni hemolyyttinen anemia (AIHA)

AIHA voi olla idiopaattinen, lääkityksen tai infektion laukaisema ja sitä tavataan moniin kroonisiin sairauksiin liittyvänä. Autovasta-aineet voivat olla kylmässä tai lämpimässä reagoivia. Eniten splenektomiasta hyötyvät ne potilaat, joilla on IgG-luokan lämminvasta-aineita sekä suurentunut perna, koska tällöin tyrehtyy sekä pernassa tapahtuva punasolujen IgG-välitteinen hemolyysi että pernan oma vasta-ainetuotanto. Splenektomiaan lähdetään, jos AIHA ei reagoi kortisonille, hemolyysin hoitoon tarvitaan yli 10-20 mg prednisoloni annoksia tai kortisonista ilmenee hankalia sivuvaikutuksia. Parhaimmillaan täydellinen tai osittainen remissio on saavutettu yli 60 %:lla. IgM- tyypin lämminvasta-aineiden tai kylmävasta-aineiden aiheuttamassa taudissa ei splenektomia ole hyödyllinen.

Perinnölliset hemolyyttiset anemiat, hemoglobinopatiat

Punasolun kalvorakenteen perinnölliset poikkeavuudet havaitaan usein jo lapsuusiässä ja pernan poisto on usein ainoa tehokas hoitokeino. Suomessa merkittävin on hereditaarinen sferosytoosi. Splenektomiaa suositellaan potilaille, joilla on anemia tai merkittävä hemolyysi (retikulosyytit > 5 %). Jos potilaalla on bilirubiini sappikiviä, pernan poistoa suositellaan sappitiekivien synnyn estämiseksi. Lievä hemolyysi ei ole pernan poiston indikaatio. Splenektomiaa pyritään lykkäämään 6-7 vuoden ikään. Pernan poistoa tulee harkita myös hemolyysia aiheuttavassa elliptosytoosissa, hereditaarisessa pyropoikilosytoosissa ja puruvaattikinaasin puutteessa.

Talassemiapotilailla suureen pernaan liittyy veritilavuuden kasvu, verensiirtotarpeen lisääntyminen ja elimistön rautakuorman kasvu. Tärkein splenektomian aihe on merkittävä ja lisääntyvä verensiirtotarve. Sirppisoluanemia voi aiheuttaa pernainfarktien pohjalta pernan vajaatoiminnan. Myös splenomegalia voi kehittyä, mutta oireiden perusteella tehty splenektomia ei kuitenkaan korjaa anemiaa.

Hodgkinin tauti

Pernan poisto laparotomian yhteydessä Hodgkinin taudin levinneisyystutkimuksena on väistyvä indikaatio, koska paikallisessakin taudissa annetaan yleensä solunsalpaajahoitoa. Edelleen sitä toteutetaan joissakin keskuksissa.

Karvasoluleukemia

Paras tulos splenektomialla saadaan (jopa 80 %:n ohimeneviä vasteita), jos luuytimen infiltraatioaste on vähäinen eikä potilaalla ole vaikeaa trombosytopeniaa. Pernan poisto on kuitenkin saanut väistyä modernimpien hoitomuotojen tieltä. Erittäin harvoin splenektomiaa voidaan tarvita diagnoosin pääsemiseksi.

KLL ja prolymfosyyttileukemia

Splektomiaa voidaan käyttää konservatiiviselle hoidolle reagoimattoman splenomegalian tai autoimmuunianemian hoitona. 

Myelofibroosi

Myeloproliferatiivinen sairaus aiheuttaa poikkeavan verisolutuotannon, mikä johtaa verisolujen lisääntymiseen hajoamiseen pernassa. Luuytimen riittämätön hematopoieesi kiihdyttää ektramedullaarista verenmuodostusta pernassa ja maksassa, mikä johtaa kliinisiin oireisiin sekä huomattavaan splenomegaliaan. Kivulias jättiperna, merkittävä anemia tai trombosytopenia sekä kohonneesta porttilaskimopaineesta aiheutuvat komplikaatiot puoltavat pernan poistamista, mutta leikkausriskit ovat huomattavat eikä vaikutusta kokonaisennusteeseen ole vakuuttavasti osoitettu. Eräässä aineistossa punasolusiirtoja vaativa anemia korjautui 25 %:lla ja portaalinen hypertensio lieveni puolella potilaista. Splenektomian jälkeen 20 %:lla suurenee maksa ja 20 %:lla ilmenee merkittävä trombosytoosi. Splenektomian on epäilty kiihdyttävän taudin etenemistä blastitransformaatioon.

Muut syyt

Ei-hematologisilla potilailla hypersplenismistä johtuvat oireet ja verenkuvamuutokset ovat harvoin splenektomian indikaatio. Nivelreumaa sairastavilla voi kehittyä Feltyn syndrooma, johon liittyy neutrofiilivasta-aineita, neutropenia, splenomegalia ja lisääntynyt infektioriski. Splenektomiasta hyötyy jopa 2/3 potilaista. Kertymäsairauksissa (Gaucherin tauti) pernanpoisto voi pahentaa taudin muita manifestaatioita. Diagnostinen splenektomia ei ole nykykäsityksen mukaan aiheellinen kuin poikkeustapauksissa.

Splenektomian toteutus ja välittömät komplikaatiot

Tähystysleikkaus tuli perinteisen laparotomian rinnalle 10 vuotta sitten ja on kultainen standardi ITP- potilaiden kohdalla. Splenektomia tekniikasta riippumatta altistaa perioperatiiviselle verenvuodolle, muiden elinten vaurioitumiselle (erityisesti haima) sekä infektioille, jotka voivat olla usein fulminantteja. Vakava perussairaus, korkea ikä sekä pitkä leikkausaika lisäävät sairastuvuutta ja esimerkiksi myelofibroosipotilailla leikkauskuolleisuus voi olla jopa 15 %. Suuren riskin hematologisista potilaista lähes puolelle kehittyi jokin vakava komplikaatio leikkaukseen liittyen.

Splenektomian aiheuttamat verenkuvan muutokset

Trombosyyttien määrä lähtee tyypillisesti jyrkkään kasvuun heti pernan poiston jälkeen saavuttaen huippunsa 1-2 viikon kuluttua leikkauksesta. Trombosyytit nousevat jopa yli 1000 x 10⁹/l. Lähinnä myeloproliferatiivisissa taudeissa tähän liittyy lisääntynyt tromboosiriski. Normaalisti splenektomian jälkeen trombosytoosi on ohimenevä ja korjautuu muutaman kuukauden sisällä, mutta joskus se voi kestää jopa vuosia. 

Splenektomian jälkeen veren sivelyvalmisteessa voidaan todeta inkluusiokappaleita sisältäviä punasoluja (Howell-Jolly) ja maalitaulusoluja. Howell-Jolly kappaleiden puuttuminen voi herättää epäilyn lisäpernasta. Retikulosyyttien määrä kasvaa hieman pernan poiston jälkeen. 

Neutrofiilien määrä lisääntyy ohimenevästi viikkojen ajaksi ja se korvautuu myöhemmin monosyyttien ja lymfosyyttien suhteellisella lisääntymisellä. Infektion yhteydessä leukosytoosi voi olla huomattava ja veressä nähdään neutrofiilisarjan varhaismuotoja.

Splenektomian jälkeiset infektiot sekä niiden ehkäisy

Riski sairastua vakavaan infektioon pernan poiston jälkeen on tiedostettu jo 1950-luvulta lähtien, mutta vasta viimeaikaiset laajat seurantatutkimukset ovat osoittaneet vaaran moninkertaiseksi tiettyjen taudinaiheuttajien kohdalla normaaliväestöön verrattuna. Tyypillisimpiä ovat kapselilliset bakteerit kuten S.pneumoniae, H.influenzae ja N.meningitidis. Aiheuttajina voi olla myös laaja kirjo muita bakteereja ja huomattavaa on lisääntynyt riski sairastua parasiittitautiin kuten malariaan tai babesiaasiin. Virusinfektioiden suhteen lisääntynyttä sairastumisvaaraa ei ole havaittu.

Tyypillinen splenektomoidun potilaan infektio on lievin yleisoirein alkava flunssan kaltainen tila, josta nopeasti kehittyy fulminantti sepsis. Infektiosta käytetään nimitystä OPSI (overwhelming postsplenectomy infection) ja siihen liittyy huomattava, keskimäärin 50 % kuolleisuus huolimatta nopeasta ja adekvaatista hoidosta. Riski sairastua septiseen infektioon on suurin lapsilla ja 2 vuotta pernan poiston jälkeen, mutta vaara ei koskaan poistu kokonaan vaan lähes puolet infektioista tapahtuu yli 5 vuotta operaatiosta ja yli 40 vuoden jälkeenkin on kuvattu sairastapauksia. Splenektomian jälkeinen immunosupressio on erityinen vaaratekijä.

Koska splenektomian jälkeinen septinen infektio on kavala ja usein fataali, sen välttäminen kaikin mahdollisin keinoin on tärkeää. Suomessa elektiiviseen splenektomiaan tulevat potilaat rokotetaan hemofilus-, meningokokki- ja pneumokokkirokotteilla vähintään 2 viikkoa ennen toimenpidettä, äkillisessä pernan poistossa välittömästi operaation jälkeen. Tehosterokotus pneumokokin ja meningokokin suhteen tapahtuu 5 vuoden välein, hemofilusrokote annetaan toistaiseksi vain kerran elämässä. Vasta-ainetasojen seuraamisesta voisi olla hyötyä, mutta se on vaikeasti toteutettavissa eikä sitä suositella kuin alle 5-vuotiailla, joille tehosterokotukset voivat tapahtua useammin. Mikäli splenektomian jälkeen annetaan välittömästi immunosupressiivista hoitoa, rokotteet suositellaan annettavaksi välittömästi antibioottisuojassa tapahtuvan hoidon jälkeen. Influenssarokotus tulee antaa vuosittain siihen liittyvien bakteerijälkitautien ehkäisemiseksi. 

Pienten lasten kohdalla pernan poistoa tulee karttaa mikäli mahdollista yli 5 vuoden ikään asti, jolloin infektioriski pienenee immuunipuolustuksen kypsymisen myötä. Lapsilla on suositeltavaa käyttää antibioottiprofylaksiaa ainakin 2 vuotta tai 16 vuoden ikään asti. Elinikäistä antibioottihoitoa ei suosita. Käyttökelpoisia valmisteita ovat penisilliini, amoksisilliinijohdannaiset ja makrolidit kerran päivässä annosteltuna. Aikuisten kohdalla suositellaan omahoitoa (esim. amoksisilliini 3g) infektio-oireiden alkaessa kotona tai matkoilla. Eläinten puremissa annetaan 5 vrk:n amoksisilliinilääkitys. Malaria-alueille matkustavia informoidaan suurentuneesta vakavan malarian vaarasta ja kunnollisesta malariaprofylaksiasta tulee varmistua. Potilailla tulisi olla sairauskortti, josta käy ilmi pernan poisto ja annetut rokotukset. Infektion hoidossa tulee suosia nopeaa hoidon aloittamista sekä laajakirjoisia suonensisäisiä antibiootteja, kuten kefotaksiimia tai keftriaksonia.

Pernan poistoon joutuvan potilaan tulee saada riittävästi informaatiota leikkauksesta sekä erityisesti edellä mainitut ohjeet varotoimista mahdollisten infektioiden yhteydessä.Kirurgien ja hematologien rooli on ensisijaisen tärkeä, mutta tiedon tulee välittyä myös potilasta hoitaville yleislääkäreille.On muistettava, että tehokaskaan rokotussuoja ja mikrobiestolääkitys ei estä varmuudella splenektomiapotilaan vakavaa infektiota.

Kirjallisuus

Ruutu T,Rajamäki A,Krusius T. Veritaudit. Duodecim 2000.

Eskola J,,Huovinen P,Valtonen V. Infektiosairaudet. Duodecim 1998.

Mäkelä J,Upmeier E,Timonen T,Kiviniemi H,Laitinen S.Pernan poiston merkitys.Suomen Lääkärilehti 28/99:3367-70

Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Clinical haematology Task Force. Guidelines

for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. BMJ 1996: 430-4

Harrington W,Harrington J,Harrington W. Is splenectomy an outmoded procedure? Adv Intern Med 1990:35,415-40

Brigden M,Pattullo A.Prevention and managemant of overwhelming postsplenectomy infection- An update.Crit Care

Med 1999 Vol 27 N:o 4, 836-42

Waghorn D.Overwhelming infection in asplenic patients:current best practice preventive measures are not being 

followed.J Clin Pathol 2001;54:214-8

Bell W.Long-Term outcome of splenectomy for Idiopathic Thrombocytopenic Purpura.Semin Hematol 37: 22-5

Hegarty P,Tan B,O’Sullivan R,Cronin C,Brady M.Prevention of postsplenectomy sepsis:How much do patients know?

The Hematology Journal (2000) 1,357-9

Tiivistelmän verkkoon siirsi 9.10.2001 Anne Salovaara