OYS/Oulun yliopisto
Sisätautien klinikka
Minna Koivikko
3.4.2003


HYPONATREMIA

Yleistä

Hyponatremia on tavallisin sairaalapotilaiden elektrolyyttihäiriö. Lievää tai kohtalaista hyponatremiaa (S-Na 126-135 mmol/l) esiintyy 14% sairaalapotilaista ja n. 1% on vaikea hyponatremia (<125 mmol/l). Se on yleisempi iäkkäillä kuin nuorilla. Tavallisesti hyponatremia on lievä ja itsestään rajoittuva, mutta vaikeaan hyponatremiaan liittyy huomattava sairastavuus ja oireiseen hyponatremiaan jopa 60-kertainen kuolleisuus. Hyponatremian syy tulisi aina selvittää, jotta oikea, etiologiaan pohjautuva hoito osattaisiin valita.

Natriumtasapainon säätely

Natrium on merkittävin ekstrasellulaarinen elektrolyytti ja tärkein osmoottisesti aktiivinen kationi. Elimistö pyrkii pitämään natriumpitoisuuden suhteellisen tiukoissa rajoissa (138-142 mmol/l) sopeuttamalla ekstrasellulaarinesteen vesipitoisuutta ja säätelemällä natriumin kokonaismäärää elimistössä. Natriumarvo kertoo muutoksesta ekstrasellulaarisen nestetilan veden ja natriumin välisessä suhteessa. Hyponatremia kuvastaa melkeinpä aina veden ylimäärää suhteessa natriumiin, mikä on seurausta joko suhteessa suuremmasta natriumin kuin veden erityksestä tai laimenemishyponatremiasta kokonaisvesimäärän lisääntyessä. Hyponatremia on siis seuraus nestetasapainon häiriöstä.

Natriumpitoisuutta säätelevät jano, virtsan laimeneminen Henlen lingon nousevassa osassa ja distaalisessa tubuluksessa ja kokoojaputken ADH-riippuvainen veden läpäisevyys. Vesikanavavalkuaiset eli akvaporiinit löydettiin 90-luvun alussa. Kuusi erilaista akvaporiinia on identifioitu. Näistä akvaporiini-2 on ADH:n säätelyn alainen vesikanava, joka siirtää veden nopeasti solukalvojen läpi kokoojaputkissa. ADH sitoutuu V2-reseptoriin kokoojaputken basolateraalikalvolla. Tämä aktivoi adenyylisyklaasi välitteisen cAMP:n synteesin, mikä johtaa akvaporiini-2 sisältävien rakkuloiden fuusioitumiseen kokoojaputken apikaaliseen solukalvoon. Tämä johtaa veden passiiviseen siirtymiseen osmoottisen gradientin mukaisesti kokoojaputkista munuaisytimen interstitiumiin.

Useat hormonit vaikuttavat natriumtasapainoon joko lisäämällä natriumin renaalista reabsorptiota tai säätelemällä ADH:n vaikutusta kokoojaputkissa. Aldosteroni lisää natriumin reabsorptiota ja sen puute johtaa hyponatremiaan. ANP (atrial natriuretic peptide) estää natriumin reabsorptiota, lisää glomerulusfiltraatiota ja vähentää kokoojaputkien veden läpäisevyyttä, mikä johtaa lisääntyneeseen veden ja natriumin eritykseen. Prostaglandiinit, kalsitoniini, glukagoni ja glukokortikoidit säätelevät ADH:n vaikutusta kokoojaputkissa.

Hyponatremialla on kliinistä merkitystä vain, jos siihen liittyy seerumin osmolaliteetin pieneneminen. Seerumin osmoottinen aktiivisuus muodostuu pääosin natriumista ja siihen liittyvistä anioneista. Se voidaan laskea kaavasta 2 x [Na+] + urea + glukoosi (mmol/l). Natriumpitoisuuden suureneminen johtaa aina hypertoniseen tilanteeseen, mutta normaali tai pienentynyt natriumpitoisuus ei aina kuvasta eu-tai hypoosmoottista tilannetta. Solukalvon läpi nopeasti liikkuvat aineet, kuten urea, metanoli, etanoli, isopropanololi ja etyleeniglykoli eivät johda veden siirtymiseen intra- ja ekstrasellulaaritilan välillä, eivätkä ne siis johda solujen kuivumiseen hypertonisesta tilanteesta huolimatta. Hyperglykemia aiheuttaa veden siirtymisen solujen siältä ekstrasellulaaritilaan, mikä johtaa hyponatremiaan, vaikkakin glukoosin vaikutuksesta seerumin osmolaliteetti ei pienene vaan jopa suurenee. Seerumin natriumpitoisuus pienenee 1,6 mmol/l jokaista 5,6 mmol/l glukoosipitoisuuden nousua kohti. Hyperglykemia selittää jopa 15% sairaalapotilaiden hyponatremiasta. Muita samalla mekanismilla hyponatremiaan johtavia aineita ovat mannitoli, maltoosi ja TURP-toimenpiteessä käytetty glysiini.

Pseudohyponatremia

Paraproteinemioissa ja vaikeissa dyslipidemioissa liekkifotometrilla mitattuna saadaan virheellisen pieniä natriumpitoisuuksia. Hyponatremia ei ole siis todellinen eikä vaadi näin ollen mitään hoitoa. Ongelmaa ei esiinny ionispesfisiä elektrodeja käytettäessä.

Oireet

Oireiden voimakkuus riippuu hyponatremian asteesta ja sen kehittymisnopeudesta. Kun Na-pitoisuus on 125-130 mmol/l, oireina voi olla ruokahaluttomuutta, pahoinvointia ja vatsakipuja. Vaikea hyponatremia (<125 mmol/l) voi aiheuttaa neurologisia oireita, kuten sekavuutta, hallusinaatioita ja inkontinenssia. Na-pitoisuus alle 115 mmol/l voi johtaa kouristeluun ja tajunnantason laskuun, jotka oireena kuvastavat intrakraniaalisen paineen nousua.
Akuutissa hyponatremiassa (kehittynyt < 48 tunnissa) aivoödeemistä johtuva kallonsisäisen paineen nousu johtaa aivoverenkierron heikkenemiseen, hypoksiaan ja herniaatioon, joka johtaa kuolemaan.
Kroonisessa hyponatremiassa adaptiiviset mekanismit estävät aivoödeeman syntyä ja vähentävät näin oireita. Ensimmäisten tuntien aikana aivo-selkäydinnesteen muodostus lisääntyy, kaliumia ja natriumia siirretään solunulkoiseen nesteeseen. Myöhemmin orgaanisia aineita, kuten tauriinia, kreatiinia, glutamiinia ja myoinositolia, siirretään ekstrasellulaaritilaan, minkä ansiosta solujen turvotus vähenee.

Hyponatremian luokittelu

Tapoja luokitella hyponatremia on useita, mutta kliinisessä työssä käyttökelpoisin luokittelu on ns. volemiaan perustuva luokittelu.

Hypovoleeminen hyponatremia

Elimistö on menettänyt sekä vettä että natriumia ihon, gi-kanavan tai munuaisten kautta. Kliinisiä löydöksiä ovat mm. matala verenpaine etenkin pystyasennossa, alentunut ihon kimmoisuus ja kuiva kieli. Nestehukka käynnistää ADH:n erityksen ja hyponatremiaa pahentaa samanaikaisten hypotonisten nesteiden anto. Tavallisin syy etenkin iäkkäillä naisilla on diureettilääkitys (tiatsidit). Hyponatremia ilmenee yleensä jo kahden viikon kuluessa diureetin aloituksesta. Mekanismeja on useita: natriureesis, hypovolemian laukaisema ADH:n eritys ja hypokalemia. Hyponatremia voi jatkua jopa kuukauden lääkityksen lopettamisen jälkeen.

Hyponatremia voi johtua myös natriumin ja veden menetyksestä gi-kanavaan tai muualle elimistöön (third-space loss). Natriumin eritys virtsaan on yleensä vähentynyt (<10 mmol/l). Joillakin potilailla oksentelu ja metabolinen alkaloosi lisäävät bikarbonaatin eritystä virtsaan, jolloin natrium seuraa usein mukana ja U-Na voi olla >20 mmol/l.

Suolan menetystä munuaisten kautta voi tapahtua edenneessä munuaisten vajaatoiminnassa mm. polykystiseen munuaistautiin, krooniseen pyelonefriittiin ja obstruktiiviseen uropatiaan liittyen.
Cerebral salt wasting-syndrooma liittyy yleensä aivovammoihin, -kasvaimiin, subarkanoidaalivuotoon ja aneurysman hoitoon. Tyypillistä sille on hyponatremia, hypovolemia (vrt. SIADH) ja lisääntynyt veden ja natriumin eritys virtsaan. Patofysiologia on osittain epäselvä, mutta mahdollisesti aivojen natriureettisella polypeptidillä on osuutta asiaan. Hyponatremia korjautuu hyvin keittosuolainfuusiolla (vrt. SIADH) ja tilanne normalisoituu spontaanisti 2-3 viikossa.

Osmoottinen diureesi (esim. ketonuria) lisää natriumin eritystä virtsaan.

Hypervoleeminen hyponatremia

Kliinisesti havaittavat turvotukset osoittavat, että natriumin kokonaismäärä on elimistössä lisääntynyt, mutta tehollinen veritilavuus on pienentynyt perustaudin (hypoalbuminemia tai sydämen pienentynyt minuuttitilavuus) johdosta.

Sydämen vajaatoiminnassa minuuttitilavuuden pieneneminen ja verenpaineen lasku johtavat ADH-eritykseen. Hyponatremiaa pahentaa samanaikainen RAA-systeemin aktivoituminen ja katekoliamiinien eritys.

Maksakirroosissa periferian ja suolistoalueen vasodilataatio johtaa verenpaineen laskuun, heikentyneeseen munuaisten verenkiertoon ja sitä kautta natriumin ja veden retentioon.
Myös nefroottisesa syndroomassa verivolyymin pieneneminen aiheuttaa nonosmoottisen ADH-erityksen ja hyponatremian.

Euvoleeminen hyponatremia

Euvoleeminen hyponatremia on tavallisin hyponatremian muoto sairaalapotilailla. Postoperatiivinen hyponatremia johtuu liiallisesta hypotonisten nesteiden annosta yhdistettynä suurentuneeseen ADH-eritykseen tai esim. TURP:n yhteydessä suorasta veden absorptiosta rakosta laskimokiertoon.
N. 10% hypotyreoosipotilaista on oireeton hyponatremia, mikä voi johtua sydämen minuuttitilavuuden pienenemisen laukaisemasta ADH-erityksestä. Hypotyreoosin lisäksi myös hypokortisolismi on muistettava poissulkea. Hypokortisolismiin liittyvät hyponatremian mekanismit ovat moninaiset ja vielä osittain epäselvät (glukokokortikoidien suora vaikutus ADH-eritykseen, hypotensio ja veritilavuuden pieneneminen).

Akuuttiin psykoosiin tai psykiatrisiin sairauksiin voi liittyä hyponatremia. Tämä selittynee polydipsialla, tavallista matalammalla osmoottisella tasolla tapahtuvalla ADH-erityksellä ja munuaisten korostuneella ADH-vasteella.

Eräät lääkkeet lisäävät ADH:n eritystä tai vaikuttavat suoraan munuaisissa ADH:n kaltaisesti. Näihin lääkkeisiin kuuluvat mm. opiaatit, karbamatsepiini johdoksineen, valproaatti, metoklopramidi, syklofosfamidi, trisykliset antidepressantit ja serotoniinin takaisinoton estäjät. Huumeista "ecstasy" johtaa hyponatremiaan.

Sairaalapotilailla SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) on yleinen hyponatremian syy. Tavallisimmat aiheuttajat ovat maligniteetit, keuhkosairaudet ja keskushermostosairaudet. Iäkkäillä SIADH voi olla myös idiopaattinen. SIADH on jaoteltu neljään alaryhmään. A-ryhmässä ADH:a eritetään satunnaisesti ylimäärin, mikä on tyypillistä esim. pienisoluiselle keuhkokarsinoomalle. B-tyypissä on kyseessä ns. "reset osmostat"-ilmiö, jolloin ADH:n eritys käynnistyy normaalia matalammalla osmolaliteettitasolla. Hyponatremia on yleensä lievä. C-tyypissä ADH-eritys ei normaalisti inhiboidu osmolaliteetin pienentyessä, mikä voi johtua osmoreseptoreiden toimintahäiriöstä. D-tyypissä virtsan laimenemisdefektin syy on epäselvä ja on riippumaton ADH-erityksestä. Pitkittyessään tilanne on itsestään rajoittuva eikä vaikeaa hyponatremiaa yleensä kehity. Puhutaan ns. "escape of antidiuresis"-ilmiöstä. SIADH:n pääkriteerit ovat euvoleemisella potilaalla S-osmolaliteetti <270 mmol/l, U-osmolaliteetti >100mmol/l ja U-Na >40 mmol/l. Hypotyreoosi, hypokortisolismi, sydämen, maksan ja munuaisten toimintahäiriö tulee poissulkea.

Diagnostiikka

Anamneesissa on syytä selvittää käytetyt lääkkeet (diureetit!), juomiskäyttäytyminen, suolan käyttö, psykiatrinen sairaushistoria ja gi-kanavan oireet (oksentelu ja ripuli). Solunulkoisen nesteen tilavuus päätellään kliinisesti iho kimmoisuudesta, kielen kuivuudesta, verenpaineesta ja turvotuksista. Ensivaiheen laboratoriotutkimuksia ovat P-glukoosi, S-albumiini, -kreatiniini, -kalium, -osmolaliteetti, -kortisoli, U-osmolaliteetti (spot-näytteestä) ja U-Na (spot-näytteestä). Kroonisessa hyponatremiassa on hyvä määrittää myös reniini- ja ADH-pitoisuudet; vastaukset eivät ole kuitenkaan akuutissa tilanteessa käytettävissä.


Erotusdiagnostiikka



Hoito


Hoitoon vaikuttavat hyponatremian etiologia, hyponatremian aste ja kehittymisnopeus. Kiireisen hoidon indikaatiota ovat voimakas sekavuus, kouristelu ja/tai tajuttomuus. Liian nopeaa korjausta (Na-pitoisuuden suureneminen >24 mmol/l/2 vrk) etenkin kroonisessa hyponatremiassa on varottava siihen liittyvän demyelinisaatio-oireyhtymän vuoksi. Oireyhtymälle erityisen alttiita ovat premenopausaaliset naiset, alkoholistit, aliravitut ja hypokaleemiset potilaat (huom. hypokalemian hoito), palovammapotilaat, iäkkäät, diureetteja käyttävät naiset ja psykogeenisen polydipsian vuoksi hyponatreemiset.

Akuutti, oireinen hyponatremia

Natriumin tarve arvioidaan kaavasta tarve (mmol/l) = [0,6 x paino (kg=l) x (120-mitattu natrium, mmol/l)]. Na-pitoisuutta voi kiireisessä tilanteessa korjata aluksi 1-2 mmol/l/tunti, mutta nopea korjaus on syytä heti lopettaa, kun kiireen aiheuttaneet oireet ovat väistyneet, S-Na >120 mmol/l tai S-Na on suurentunut 15-20 mmol/l. YLIKORJAUSTA ON VAROTTAVA! Hoito aloitetaan hypertonisella suolaliuoksella (esim. 2,5%, jossa Na 430 mmol/l). NaCl 2,5% nopeudella 200ml/tunti infusoituna suurentaa Na-pitoisuutta 2 mmol/l/tunti. S-Na -pitoisuutta on aluksi seurattava tunnin välein.

Krooninen, oireeton/niukkaoireinen hyponatremia

Hoito valitaan etiologian mukaisesti. Hypovoleemisessa tilanteessa nestevajaus korjataan isotonisella keittosuolainfuusiolla ja vaikeassa hypotoniassa kolloidilla. Diureettien aihettamassa hyponatremiassa lopetetaan lääkkeen käyttö ja korjataan hypokalemia. Hypokortisolismi ja hypotyreoosin yhteydessä aloitetaan normaali hormonikorvaushoito. Mineralokortikoidien puutteessa hoitoon liitetään fludrokortisoni (Florinef® 0,05-0,1 mg/vrk). Polydipsiassa ja SIADH-oireyhtymässä aloitetaan vesirajoitus (500-800 ml/vrk) useamman vrk ajaksi, kunnes hyponatremia korjautuu. Kroonisen SIADH:n hoidossa voi sallitun nestemäärän arvioinnissa käyttää kaavaa, jonka avulla arvioidaan potilaan maksimaalista virtsamäärää jakamalla päivittäinen osmoottinen kuorma (pohjoisamerikkalainen dieetti 10 mmol/kg) pienimmällä todetulla virtsan osmolaliteetilla. Esim 70 kg painavalla henkilöllä, jolla U-osmolaliteetti on pienimmillään 500 mmol/l, maksimaalinen virtsamäärä on 1,4l/vrk (= 70 x 10/500). Kroonisessa SIADH-oireyhtymässä voidaan käyttää mineralokortikoideja tai ADH:n vaikutusta estäviä lääkkeitä esim. demeklosykliini (estää cAMP-muodostusta kokoojaputkissa). Spesifisiä ADH-analogeja kehitetään.

Hypervoleemisessa hyponatremiassa (Na-retentio ja turvotukset) oleellista on perustaudinhoito, nesterajoitus, diureettien ja spironolaktonin (sekundaarinen hyperaldosteronismi) käyttö.

Jos hyponatremian etiologia on epäselvä, voidaan aloittaa NaCl 0,9%-infuusio nopeudella 150 ml/tunti. Hoitovastetta seurataan 4 tunnin välein 12 tunnin aikana. Hypovoleeminen hyponatremia korjautuu, mutta SIADH-oireyhtymässä nähdään puutteellinen vaste hoidolle.

Demyelinisaatio-oireyhtymä

Neurologisia komplikaatiota ei yleensä kehity, jos hyponatremian korjausnopeus ei ylitä 0,5 mmol/l/tunti. Nopean korjauksen tuloksena intrasellulaariset K-, Na-pitoisuudet korjautuvat tunneissa, mutta orgaanisten aineiden siirtyminen takaisin solun sisälle vie päiviä. Ekstrasellulaarineste muuttuu hypertoniseksi, mikä johtaa osmoottiseen demyelinisaatioon yleensä aivosillan alueella. Oireet kehittyvät 1-3 vrk kuluttua hyponatremian korjauksesta. Demyelinisaatio ilmenee puhehäiriöinä, katse- ja nielemispareeseina, spastisena tetraplegiana, tajunnantason laskuna ja voi johtaa hengityshalvaukseen. Diagnoosi varmistetaan MRI-kuvauksella. Spesifistä hoitoa ei ole, mutta hypotonisia liuoksia voi käyttää.


Tiivistelmän verkkoon siirsi 1.4.2003 Irene Tuomela-Törmänen