Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta

Lisämunuaiset koostuvat kahdesta sekä rakenteellisesti että toiminnallisesti erilaisesta yksiköstä, kuorikerroksesta ja ytimestä. Lisämunuaiskuori rakentuu kolmesta kerroksesta. Uloin kerros eli zona glomerulosa muodostaa n. 15%, keskimmäinen, paksuin kerros eli zona fasciculata n. 65% ja sisin kerros eli zona reticularis n. 20% kuorikerroksesta. Zona glomerulosa tuottaa mineralokortikoideja ja kaksi muuta kerrosta sekä glukokortikoideja että androgeenisia hormoneita, joista dehydroepiandrosteroni (DHEA) on tärkein. Lisämunuaisydin koostuu kromaffiinisoluista ja ganglioista, jotka tuottavat katekoliaineita, pääasiassa adrenaliinia.

Hypotalamus, aivolisäke ja endokriininen järjestelmä muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden, jota säätelevät sekä ulkoiset ärsykkeet että hormonaalinen palautejärjestelmä. Hypotalamuksen paraventrikulaaritumakkeen hermosolut syntetisoivat kortikotropiinia vapauttavaa hormonia (CRH), joka stimuloi aivolisäkkeen etulohkon kortikotropiinin (ACTH) ja muiden POMC-geenin tuottamien peptidien eritystä. ACTH on tärkein lisämunuaiskuoren hormonineritystä säätelevä tekijä. ACTH:n vaikutus ilmenee kahdessa sisimmässä lisämunuaiskuoren vyöhykkeessä, joista zona reticularis vastaa päivittäisestä hormonitarpeesta ja zona fasciculata toimii hormonivarastona. Uloimman kerroksen eli zona glomerulosan hormonituotanto puolestaan on reniini-angiotensiini-järjestelmästä riippuva.

Lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminta voi olla primaarinen, lisämunuaisen sairaudesta johtuva. Sekundaarisessa ja tertiaarisessa tautimuodossa syynä on hypotalamus-aivolisäke-akselin (HPA) toimintahäiriö. Kun lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminnan syynä on lisämunuaisen sairaus, kaikkien kuorikerroksen tuottamien hormonien eritys on vähentynyt. Sekundaarisessa ja tertiaarisessa tautityypissä mineralokortikoidien peruseritys säilyy. Selektiivinen aldosteronin puute voi olla synnynnäinen tai hankinnainen, joko sairauksiin tai lääkitykseen liittyen. Kuorikerroksen kortisolisynteesin häiriöt johtavat myös katekoliaineiden tuotannon häiriöihin, sillä kortisoli osallistuu niiden synteesin säätelyyn.

Primaarin lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan prevalenssiksi on arvioitu 93-140/milj. asukasta ja insidenssiksi 4.7-6.2/milj. asukasta valkoihoisessa väestössä. Tauti voi ilmaantua missä iässä tahansa mutta ilmaantuvuus on huipussaan 30-40 –vuotiailla ja naisilla yleisempi kuin miehillä.

Sekundaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan prevalenssi on 150-280/milj. asukasta ja myös tämä tautimuoto on naisilla yleisempi. Tautia tavataan yleisimmin 50-60 -vuotiailla.

Lisämunuaiskuoren primaari vajaatoiminta eli Addisonin tauti

Lisämunuaiskuoren toiminta voi häiriintyä joko lisämunuaisen sairauden vuoksi tai osana yleissairautta. Etiologiasta riippumatta kliiniset oireet ja löydökset ovat samanlaiset ja tällöin puhutaan Addisonin taudista. Addisonin taudissa kaikkien lisämunuaiskuoren erittämien hormonien tuotanto on vähentynyt. Aiemmin syynä oli tavallisimmin tuberkuloosi, joka on edelleen johtava syy kehitysmaissa. Maailmanlaajuisesti myös sieni-infektiot (mm. histoplasmoosi ja kryptokokkoosi) sekä sytomegalovirusinfektiot ovat tavallisia primaarin lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan syitä.

Kehittyneissä maissa autoimmuuniadrenaliitti selittää 80-90% tapauksista. Autoimmuuniadrenaliitissa autoimmuunitulehdus tuhoaa lisämunuaiskuoren. Potilailla voidaan osoittaa kuorikerrosvasta-aineita ja tärkeimpinä antigeeneina toimivat steroidisynteesin entsyymit mm. 21-hydroksylaasi ja 17-hydroksylaasi. Poikkeavuuksia on todettu myös soluvälitteisessä immuniteetissa. Autoimmuuniadrenaliitti voi olla isoloitu (40%) tai osana autoimmuunipolyendokrinopatiaa (APS). Puolella autoimmuuniadrenaliittia sairastavista potilaista on myös jokin muu autoimmuunisairaus, joista kilpirauhassairaudet ovat yleisimpiä. Tavallisia näillä potilailla ovat myös diabetes, atrofinen gastriitti ja vitiligo. Toisaalta vain 1-2%:lla tavallisia autoimmuunisairauksia sairastavista potilaista mm diabeetikoilla on autoimmuuniadrenaliitti.

Autoimmuunipolyendokrinopatiat jaetaan useampaan alatyyppiin taudinkuvan perusteella. APECED (Autoimmune-Poly-Endocrinopathy-Candidosis-Ectodermal-Dystrophy) eli tyypin 1 autoimmuunipolyendokrinopatialla (APS 1) tarkoitetaan autosomissa peittyvästi periytyvää sairautta, johon liittyy suun krooninen kandidoosi, ektodermaalidystrofia ja yhden tai useamman umpirauhasen vajaatoiminta, tavallisimmin hypoparatyreoosi. Tauti kuuluu suomalaiseen tautiperintöön ja mutaatiot on paikannettu AIRE-geeniin kromosomissa 21. Suomessa lähes kaikilla potilailla on sama valtamutaatio joko yhdessä tai molemmissa alleeleissa. APECED arvioidaan olevan n. 15%:lla potilaista, joilla on autoimmuuniadrenaliitti. Tyypin 2 autoimmuunipolyendokrinopatia on tyypin 1 tautia yleisempi. Tavallisimmat ilmentymät ovat autoimmuuniadrenaliitti ja hypotyreoosi. Muita ilmentymiä ovat mm. DM1, hypogonadismi ja vitiligo. Oireyhtymä perityy autosomaalisesti dominantisti ja liittyy HLA-kudosantigeeneihin –B8, -DR3 ja –DR4. APS 3 ja 4 ovat harvinaisempia

Addisonin tauti on tavallisimpia hankitun immuunipuutosoireyhtymän (AIDS) endokriinisiä ilmentymiä. AIDS-potilaista n. 10%:lla on opportunisti-infektion aiheuttama adrenaliitti tai Kaposin sarkooman metastaasien aiheuttama lisämunuaisvaurio.

Addisonin tauti voi liittyä peittyvästi X-kromosomissa periytyviin neurologisiin sairauksiin kuten adrenoleukodystrofiaan (ALD) ja adrenomyeloneuropatiaan (AMN). ALD ilmenee jo varhaislapsuudessa ja johtaa aivojen valkean aineen demyelinisaation vuoksi dementiaan, sokeuteen ja neliraajahalvaukseen. AMN alkaa aikuisiässä, demyelinisaatio rajoittuu selkäytimeen ja perifeerisiin hermoihin, jonka vuoksi tauti on lievempi ja hitaammin etenevä. ALD:n geenivirhe on paikannettu X-krmosomin pitkään haaraan. Geenivirheen johdosta pitkäketjuisten rasvahappojen beeta-oksidaatio häiriintyy ja ja niitä kertyy verenkiertoon, lisämunuaiskuoreen ja aivojen valkeaan aineeseen.

Muita Addisonin taudin harvinaisempia syitä ovat molempien lisämunuaisten poisto, meningikokkisepsikseen liittyvä Waterhouse-Friedrichsenin oireyhtymä, tromboosien ja embolioiden aiheuttamat infarktit, antikoagulanttihoitoon liittyvät vuodot ja synnynnäiset lisämunuaishypolasia sekä glukokortikoidien puute.

Addisonin taudissa tavataan kaksi päätyyppiä, krooninen Addisonin tauti ja akuutti Addisonin tauti eli Addisonin kriisi. Addisonin taudin kliiniset löydökset ilmaantuvat, kun lisämunuaiskuoresta on tuhoutunut n. 90%. Oireet johtuvat tavallisimmin hitaasti kehittyvästä glukokortikoidien puutteesta. Taudin edetessä kehittyvät myös mineralokortikoidien ja lisämunuaisperäisten androgeenien puutteen oireet.

Lisämunuaiskuoren sekundaarinen ja tertiaarinen vajaatoiminta

Lisämunuaiskuoren sekundaarisen vajaatoiminnan taustalla voi olla mikä tahansa syy, joka johtaa aivolisäkkeen

toimintahäiriöön ja muutoksiin ACTH:n erityksessä. ACTH:n puutos voi olla isoloitu tai liittyä muihin

hormonipuutoksiin (panhypopituitarismi). Tertiaarisessa vajaatoiminnassa CRH:n eritys muuttuu

hypotalamuksen toimintahäiriön seurauksena, jolloin ACTH:n eritys vähenee mikä puolestaan johtaa kortisolin

erityksen vähenemiseen. Sekundaarisessa taudissa hypotalamus-aivolisäke akselin toimintahäiriön syynä on yleensä

tuumori. Tuumorin kasvu tai sen hoito johtaa usein panhypopituitarismiin. Muut hypopituitarismin tavallisimmat syyt ovat vammat, tulehdukset ja infiltoivat sairaudet, verenkiertohäiriöt, synnynnäiset anomaliat, tyhjä sella, sisemmän kaulavaltimon aneurysmat, anorexia ja iatrogeeniset syyt kuten leikkaukset, sädehoito ja hormonihoito.

Tertiaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan taustalla on tavallisimmin pitkäaikainen glukokortikoidihoito, joka johtaa CRH:n ja ACTH:n erityksen vähenemiseen ja lisämunuaiskuoren atrofiaan sekä kortisolisynteesin hiipumiseen. Aldosteronin eritys säilyy yleensä normaalina. Harvinaisempia lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan syitä ovat naisilla synnytyksen jälkeen ilmenevä autoimmuunilymfosyyttinen hypofysiitti, isoloitu ACTH:n puutos ja joukko geenimutaatioita, jotka liittyvät aivolisäkkeen kehitykseen ja ACTH:n tuottoon.

Lisämunuaiskuoren vajaatoimintaan liittyvät oireet

Kroonisessa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa oireet kehittyvät vähitellen ja ovat epäspesifisiä. On arvioitu, että 50%:lla potilaista oireita on n. vuoden ajan ennen diagnoosin varmistumista. Addisonin taudin tyyppioire on rasituksessa korostuva voimattomuus ja väsymys. GI-kanavan oireita ovat pahoinvointi, ruokahaluttomuus, vatsakivut, krooninen ripuli ja laihtuminen. Suolan nälkä, alhainen verenpaine ja posturaalinen hypotensio ovat myös tavallisia. Primaariin lisämunuaiskuoren vajaatoimintaan liittyvä hyperpigmentaatio ilmenee likaisenruskeana ihonvärinä, voimakkaana rusketuksena, taivekohtien , kämmenvakojen ja limakalvojen sekä arpien pigmenttiläiskinä. Hyponatremia on 85-90%:lla, hyperkalemia 60-65%:lla. Hypoglykemiaa esiintyy varsinkin paaston aikana. Potilailla on lihas- ja nivelkipuja. Yleiseen voimattomuuteen liittyy usein neuropsykiatrisia oireita kuten masennusta, aloitekyvyttömyyttä, sosiaalista eristäytymistä, kognitiivisten toimintojen heikentymistä ja jopa psykooseja.

Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta johtaa väistämättä myös dehydroepiandrosteronin (DHEA) puutteeseen. DHEA on tärkein sex-steroidien prekursori ja johtaa naisilla androgeenien puutteeseen. Näillä naisilla kainalo- ja häpykarvoitus on niukkaa, iho on kuiva, libido heikko ja 25% naisista kärsii amenorreasta. Androgeenit ovat myös potentteja antidepressantteja. Potilailla on lisäksi usein lievä normosytäärinen anemia, lymfosytoosi ja eosinofilia, kalsiumtaso voi olla koholla.

Sekundaarisessa ja tertiaarisessa lisämunuaiskuoren vajaatoinnassa oireet ovat pääsääntöisesta samanlaisia kuin primaarissa tautimuodossa muutamia poikkeuksia lukuunottamatta. ACTH säätelee ensisijaisesti lisämunuaiskuoren glukokortikoidi- ja androgeenisynteesiä, mutta ei juuri vaikuta mineralokortikoidien eritykseen, joten elektrolyyttimuutokset, kuten hyperkalemia, ovat vähäisemmmät kuin Addisonin taudissa. Hyperpigmentaatio puuttuu ja näiden potilaiden ihonväriä kuvataan päinvastoin alabasterin vaaleaksi. Dehydraatiota ei esiinny, jolloin hyponatremia on mahdollinen ja matala verenpaine on harvinainen.

Addisonin kriisi

Addisonin tauti voi ilmetä äkillisenä, henkeä uhkaavana Addisonin taudin kriisinä stressitilanteiden yhteydessä. Erilaiset stressitilanteet kuten fyysinen rasitus, infektiot, valvominen, kirurgiset toimenpiteet ja traumat aktivoivat HPA-akselia, jolloin lisämunuaisen kuorikerroksen glukokortikoidien synteesi ja eritys normaalisti kiihtyvät. Lisäksi maksaa indusoivat lääkeaineet mm. rifampisiini, karbamatsepiini ja fenytoiini nopeuttavat glukokortikoidien metaboliaa ja lisäävät siten niiden tarvetta. Lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa stressitilanteen vaatimaa kortisolia ei pystytä tuottamaan. Tavallisimmin Addisonin kriisi ilmenee aiemmin diagnosoimattomalla, Addisonin tautia sairastavalla potilaalla mutta akuutin kriisin kaltainen tila voi ilmetä myös sekundaarisessa tautimuodossa ja glukokortikoidilamassa. Suurimmassa osassa tapauksia tilanne johtuu joko lääkityksen vähentämisestä tai riittämättömästä glukokortikoidihoidosta erilaisissa stressitilanteissa. Kroonista lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa sairastavilla potilailla Addisonin kriisin riskiksi on arvioitu 3.3/100 korvaushoitovuotta. Riski on suurin primaarissa taudissa (3.8/100 vs 2.5/100), naisilla (4.4/100 vs. 1.6/100) ja jos kyseessä on naisen autoimmuuniadrenaliitti (6.5/100). Addisonin kriisissä oirekuvaa hallitsee tavallisesti sokki, hypotensio, hypoglykemia, GI-oireet, sekavuus, tajunnan häiriöt ja kuumeilu. Addisonin kriisin sokkioireet johtuvat pääasiassa mineralokortikoidien puutteesta mutta glukokortikoidien puute myötävaikuttaa oireiden kehittymisessä. Aldosteronin puute johtaa hyponatremiaan ja hyperkalemiaan.

Glukokortikoidihoito ja lisämunuaiskuoren vajaatoiminta

Glukokortikoidihoito jarruttaa tehokkaasti sekä CRH:n että ACTH:n eritystä ja johtaa lisämunuaiskuoren atrofiaan. Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin toimintahäiriö riippuu käytetystä glukokortikoidista, annostelutavasta, annoksesta ja hoidon pituudesta. Glukokortikoidien haittoja voidaan vähentää käyttämällä lyhytvaikutteisia glukokortikoidej sekä aamu- ja vuoropäivin annostelua. HPA-akselin lama on todennäköinen, jos prednisolonia käytetaan 10-20mg yli kuukauden ajan tai 20-30mg yli viikon ajan. Inhaloitavilla steroideilla yli 1000mg budesonidia tai beklometasonia voi jarruttaa HPA-akselia. Alle 10 vrk:n ja alle 10mg prednisolon-hoidosta lisämunuaiskuori toipuu yleensä ongelmitta. Pitkäkestoisen hoidon jälkeen lisämunuaiskuoren toipumiseen voi mennä jopa vuosi tai tila voi jäädä myös pysyväksi.

Diagnostiikka

Addisonin kriisi on potilaan henkeä uhkaava tila, minkä vuoksi sen tunnistaminen päivystystilanteessa on ensiarvoisen tärkeää. Diagnoosi joudutaan tekemään kliinisin perustein, koska hormonimääritysten tuloksia ei voida odottaa. Näytteet hormonimäärityksiä varten on kuitenkin muistettava ottaa ennen hoidon aloittamista. Oireet ovat epäspesifisiä, minkä vuoksi Addisonin kriisin tunnistaminen on vaikeaa. Tyypillisesti potilas on sokkinen, väsynyt, hypotensiivinen ja kuumeileva, vatsakivut ja oksentelu ovat tavallisia. Addisonin tautia sairastavat potilaat ovat usein pigmentoituneita ja iholla voi olla vitiligo-läiskiä. Primaariin tautiin liittyy lähes aina hyponatremia ja hyperkalemia, sekundaariseen hyponatremia ilman hyperkalemiaa. Seerumin kortisolipitoisuus on matala, vakavasti sairaalla < 0.50 umol/l, ACTH on joko matala tai korkea taudin etiologiasta riippuen. Kreatiniini ja urea ovat koholla, hyperkalsemia on mahdollinen. Verensokeri on matala tai normaalin alarajalla.

ACTH ja kortisoli eritetään verenkiertoon pulsseina ja erityksessä on selkeä vuorokausirytmi. Lisäksi kortisolin määrä voi nousta kortisolia sitovan proteiinin nousun myötä esim ehkäisypillereiden vaikutuksesta. Satunnaisella hormonimäärityksellä ei tämän vuoksi ole diagnostista merkitystä.

Samanaikaisesti aamulla mitattu seerumin kortisoli ja ACTH erottelee primaarin lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan sekundaarisesta ja toisaalta normaalista lisämunuaistoiminnasta. Primaarissa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa plasman ACTH on selvästi koholla > 22.0 pmol/l (1.8-12.8 pmol/l) ja kortisoli on tavallisesti normaalia matalampi < 0.165 umol/l (0.15-0.65 umol/l) tai normaalin alarajoilla. Seerumin aldosteronipitoisuus (30-320 pmol/l) on normaalin alarajoilla tai alle ja reniiniaktiivisuus on yli normaalialueen (1.1-3.2 ug/l/h). Naisilla DHEA on usein alle määritysrajan (1.7-36 nmol/l).

Primaarissa tautimuodossa lisämunuaiskuoren vaste ACTH:n nousulle on vajaa, mikä voidaan osoittaa lyhyellä ACTH-kokeella. Lyhyessä ACTH-kokeessa mitataan kortisolivaste 0, 30 ja 60 min 250ug 1-24 ACTH (Synacthen^R) injektion jälkeen. Terveellä henkilöllä kortisoli nousee tasolle > 0.50 umol/l. Primaarissa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa eksogeenisen ACTH:n lisääminen ei nosta endogeenista kortisolin tuottoa ja kortisolipitoisuus lyhyessä ACTH-kokeessa jää alle 0.415 umol/l. Epäiltäessä sekundaarista vajaatoimintaa, kortisolitaso >0.60 umol/l sulkee varsin luotettavasti lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan pois. Primaarissa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa lyhyen ACT-kokeen spesifisyys on 95% ja sensitiivisyys 97.5%, sekundaarisessa tautimuodossa sensitiivisyys on selkeästi huonompi 57%.

Lähes 80%:lla autoimmuuniadrenalittia sairastavista potilaista on todettu autovasta-aineita tai 21-hydroksylaasi-vasta-aineita. Autovasta-aineiden mittaamisesta saattaa olla hyötyä potilailla, joilla ei suvussa esiinny autoimmuunisairauksia. Pojilla ja miehillä, joilla todetaan primaari lisämunuaiskuoren vajaatoiminta mutta ei merkkejä autoimmuuniadrenaliiitista, tulisi mitata pitkäketjuisten rasvahappojen määrä (NRO) adrenoleukodystrofian ja adrenomyeloneuropatian poissulkemiseksi.

Sekundaarisessa lisämunuaisten vajaatoiminnassa poikkeamat hormonituotannossa ovat marginaalisia. Mikäli aamun kortisoli on alle 0.10 umol/l, lisämunuaisen vajaatoiminta on todennäköinen, kun taas yli 0.50 umol/l osoittaa normaalia intaktia HPA-akselia. Dynaamiset HPA-akselin testit ovat usein tarpeellisia sekundaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan poissulkemiseksi. Insuliini-hypoglykemia -koe on ns. kultainen standardi, koska hypoglykemia (P-gluk < 1.9 mmol/l) on voimakas stressitekijä ja aktivoi HPA-akselia. Kortisolin nousu kokeen aikana yli arvon 0.50-0.55 umol/l osoittaa normaalia HPA-akselin toimintaa. Toisena vaihtoehtona on metyraponi-testi , jossa metyraponia (Metopirone^R) annostellaan kerta-annoksena 30mg/kg klo 24 ja mitataan sekä kortisoli- että deoksikortisolipitoisuus seuraavana aamuna. Metyraponi estää 11-deoksikortisolin muuttumista kortisoliksi, jolloin kortisolin negatiivinen palaute ACTH:lle estyy ja seuraa kortisolin esiasteiden lisääntyminen (FP-11DOK < 210 nmol/l, 140-150 nmol/l) ja kortisolin väheneminen (< 0.05 umol/l).

On kuitenkin muistettava, että mikään käytössä olevista testeistä ei täysin varmasti sulje pois lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa. Lievä sekundaarinen vajaatoiminta voi mennä testeistä läpi tai toisaalta terveillä koehenkilöillä löydös voi viitata vajaatoimintaan. Kliininen kuva on aina merkittävä.

Mikäli potilaalla todetaan autoimmmuuniadrenaliitti tai adrenomyeloneuropatia, kuvantamistutkimuksia ei tarvita. Jos taustalla on epäily infektiosta, vuodoista, infiltratiivisista sairauksista tai neoplasiasta, suositellaan lisämunuaisten CT-kuvausta. Sekundaarisessa tautimuodossa hypotalamus-aivolisäkealueen magneettitutkimus on aiheellinen.

Lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan hoito

Kroonisessa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa pyritään mahdollisimman luonnolliseen glukokortikoidikorvaushoitoon. Glukokortikoidien tuotto on normaalisti 5-10mg/m², mikä vastaa 15-25 mg hydrokortisonia jaettuna 2-3 annokseen päivässä (tavallisesti 2/3 aamulla ja 1/3 6-8 tuntia aamuannoksesta). Myös pitkävaikutteisia glukokortikoideja voidaan käyttää (1mg hydrokortisonia=1.6mg kortisoniasetaattia=0.2mg prednisolonia=0.05mg deksametasonia). Kroonisessa tautimuodossa hoidon tehon seuranta perustuu kliiniseen kuvaan. Koska luotettavaa testiä korvaushoidon arvioimiseksi ei ole.

Primaarissa taudissa mineralokortikoidien puute korvataan fludokortisonilla (Florinef^R 0.05-0-2mg). Sopiva annos määräytyy verenpaineen, Na, K ja reniiniaktiivisuuden perusteella, joiden tulisi olla normaalin ylärajoilla. Verenpaineen nousun myötä fludrokortisonia voidaan päästä vähentämään, koska glukokortikoidit sotoutuvat myös mineralokortikoidireseptoreihin. 20mg hydrokortisonia vastaa 0.05mg fludrokortisonia.

Dehydroepiandrosteronikorvaushoidolla on todettun olevan vaikutusta potilaiden hyvinvointiin ja mielialaan sekä primaarissa että sekundaarissa lismunuaiskuoren vajaatoiminnassa. DHEA annostellaan yhtenä 25-50 mg annoksena aamulla Annos määräytyy normaaliarvojen mukaan.

Stressitilanteessa kortisolin eritys kiihtyy ad 100mg/m² mikä vastaa 300-400 mg hydrokortisonia vuorokaudessa. Korvaushoidossa ei tarvita missään tilanteessa suurempia annoksia. Päivitetyn suosituksen mukaan korvaushoidossa huomioidaan stressin määrä esim leikkauksen vaikeusaste ja pyritään näin välttämään liian suuria korvausannoksia. Vähäisessä toimenpiteessä tai sairaudessa (tyräleikkaus, skopiat, lievä kuumetauti) normaali korvausannos + 25 mg hydrokortisonia/5 mg prednisolonia toimenpide- ja sairastamispäivinä. Kohtalaisessa toimenpiteessä ja sairaudessa (kolekystektomia, pneumonia) normaali korvausannos + 50-75 mg hydrokortisonia tai 10-15 mg metyyliprednisolonia i.v. leikkaus/sairauspäivänä. Leikkausten jälkeen pyritään p.o. annosteluun ensimmäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä ja annos pienennetään normaaliin 1-2 päivässä. Kriittisesti sairalla potilaalla 100 mg hydrokortisonia i.v. jatkossa 50-100 mg i.v. 6-8 tunnin välein. Sokissa lisäksi fludrokortisonia 50 mg/vrk kunnes sokki väsityy

Addisonin kriisin hoito

Addisonin kriisin hoidon tavoitteena on hypotension ja elektrolyyttihäiriöiden hoito, hydrokortisonikorvaushoidon aloittaminen diagnostisten verinäytteiden oton jälkeen ja kriisiin johtaneen perussyyn hoito. Dehydraation tehokas korjaaminen on olennaista, nesteiden tarve on 3-4 l ensimmäisen vrk:n aikana. Hyponatremiassa suositellaan keittosuola-glukoosi-infuusiota ja normonatremiassa 5% glukoosia. Hyponatremia korjaantuu yleensä parhaiten hydrokortisonihoidolla. Oikealla hoidolla tilanteen tulisi olennaisesti korjaantua 3 tunnissa. Hydrokortisonikorvaushoitona 100mg i.v heti ja 50-100 mg 6-8 tunnin välein i.v. Kolmantena päivänä voidaan siirtyä p.o. annosteluun 25-50 mgx3. Uuden suosituksen mukaan sokkiselle potilaalle annetaan myös fludrokortisonia 50 mg vrk:ssa kunnes sokki väistyy.

Taudin ennuste

Tomlinsin et al 2001 mukaan hypopituitarismissa ja siihen liittyvässä sekundaarisessa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa kuolleisuus on lisääntynyt. Primaarissa tautimuodossa kuolleisuutta ei ole tutkittu mutta elinikä on todennäköisesti lyhentynyt potilailla joilla on addisonin kriisin riski tai adrenomyeloneuropatia. Huolimatta hyvästä gluko- ja mineralokortikoidikorvaushoidosta. Potilainen elämänlaatu on alentunut väsymyksen, depression ja muiden mielialaongelmien vuoksi. Knapen mukaan 50% tuntee itsensä työkyvyttömäksi ja 30% tarvitsee säännöllistä kotiapua. Kroonista lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa voidaan verrata krooniseen sydämen vajaatoimintaan. DHEA-korvaushoito voi joillakin potilailla parantaa elämänlaatua merkittävästi.

Yhteenveto

Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta on harvinainen mutta hoitamattomana henkeä uhkaava sairaus. Diagnoosi viivästyy usein oireiden epämääräisyyden vuoksi, mutta epäilyn herättyä diagnoosiin päästään useimmiten yksinkertaisilla perustutkimuksilla. Samanaikaisesti aamulla mitattu seerumin kortisoli ja ACTH erottelee primaarin lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan sekundaarisesta ja toisaalta normaalista lisämunuaistoiminnasta varsin luotettavasti. Diagnoosi voidaan varmentaa lyhyellä ACTH-kokeella keskussairaalatasolla. Ongelmallisissa tapauksissa erotusdiagnostiikkaa jatketaan yliopistosairaalatasolla. Potilaat tarvitsevat elinikäisen hormonikorvaushoidon, jota ei saa missään tilanteessa lopettaa. Addisonin kriisiin syynä on useimmiten harkitsematon korvaushoidon kevennys tai riittämätön lisäys stressitilanteissa.

Kirjallisuusluettelo saatavissa tarvittaessa tekijältä.

Tiivistelmän verkkoon siirsi 12.5.2004 Anne Salovaara