Lyhytsuolisyndrooma

Määritelmä ja etiologia

Lyhytsuolisyndroomalla (Short Bowel Syndrome, SBS) tarkoitetaan tilannetta, kun ohutsuoli on kykenemätön hoitamaan normaalia toimintaansa yleensä laajan suoliresektion takia. Sen syy voi olla joko synnynnäinen tai hankittu. Toimivaa ohutsuolta on tavallisesti jäljellä vähemmän kuin 200 cm. Potilaat voidaan jaotella karkeasti kahteen eri ryhmään sen mukaan jääkö heille jäljelle paksusuolta vai ei. SBS:lle on luonteenomaista ripuli eri muodoissaan, painon menetys, kuivuminen, aliravitsemus, erilaiset imeytymishäiriöt, jotka voivat johtaa mm. hypovolemiaan, hypoalbuminemiaan ja metaboliseen asidoosiin. Lyhytsuolisyndroomaan syynä aikuisilla ovat tavallisimmin Crohnin tauti, mesenteriaalisuonten tromboosi tai embolia, ohutsuolen volvulus tai strangulaatio, sädehoidon aiheuttama enteriitti tai ohutsuolen erilaiset kasvaimet. Myös trauman takia tehty ohutsuoliresektio tai lihavuuden hoidossa käytetty mahalaukun ohitusleikkaus tai leikkauskomplikaatiot voivat johtaa lyhytsuolisyndroomaan Lyhytsuolisyndrooman ilmaantuvuudeksi länsimaissa on arvioitu 2/miljoona asukasta/vuosi. Suomessa tämä tarkoittaa n. 10 uutta potilasta vuosittain. Suomessa on 3 aikuispotilasta pelkän totaalin parenteraalisen nutrition (TPN) varassa viimeisimmän tiedon mukaan

.
Patofysiologiaa

Ihmisen ohutsuolen pituus vaihtelee 3-8 metriin ja paksusuolen pituus on n.1-1,5 m. Ravintoaineiden pilkkoutuminen ja imeytyminen tapahtuvat yli 90%:sti proksimaalisessa jejunumissa ensimmäisen reilun 120-150 cm:n matkalla. Kun ohutsuolta jää yli100 cm, voidaan yleensä käyttää pelkkää suolensisäistä ravitsemusta. Ohutsuolen tehtävänä on selviytyä huomattavasta nestekuormasta, koska sen alkuosaan tulee n. kuudesta kahdeksaan litraa nestettä erityksen, ravintoaineiden ja juomisen seurauksena vuorokaudessa. Noin 80% tästä imeytyy takaisin jejunumista ja ileumista. Paksusuoleen pääsee normaalisti siten ainoastaan 1-1,5 litraa nestettä, josta vain n. 150 ml menetetään ulosteen mukana päivittäin.
Parenteraalisesta ravitsemuksesta huolimatta ihminen ei tule toimeen ilman vähintään pariakymmentä senttiä ohutsuolta, koska vesiliukoiset vitamiinit imeytyvät jo duodenumissa. Käytännössä on havaittu, että suolta voidaan poistaa jopa yli puolet, mutta jos vähintään puolet paksusuolesta jää jäljelle, resektion jäljiltä riittää n. 50 cm ohutsuolta turvaamaan riittävä energia-, neste-, vitamiini- ja hivenainebalanssi. Toisaalta taas lyhyempikin ohutsuolen poisto voi aiheuttaa lyhytsuolisyndrooman. Luonnollisesti ohutsuolen loppuosan poisto johtaa siihen, että ravinto kulkeutuu gi-kanavan läpi tavallista nopeammin ilman ileumin jarruttavaa vaikutusta. Myös suolistosta erittyvät entsyymit toimivat tavanomaista heikommin koska niitä erittyy vähemmän.

Resektioiden tyypit ja niiden aiheuttamat muutokset

Ohutsuoliresektion tyyppejä on erilaisia: Jejunostomia tai ileostomia avanteella tai ilman ja/tai paksuolianastomoosilla. SBS -potilaat, joilla jejunum on poistettu, kärsivät usein kalsiumin, fosfaatin, magnesiumin ja sinkin puutteesta. Laajan jejunaalisen resektion jälkeen ilmenee hypergastrinemiaa ja gastrista hypersekretiota, koska sen eritystä estäviä hormoneja (gastric inhibitory polypeptide GIP, vasoactive intestinal polypeptide VIP) ei enää erity, mikä voi johtaa puolestaan peptiseen ulkustautiin. Tämä tila korjaantuu yleensä kolmesta kuuteen kuukauden kuluessa leikkauksen jälkeen. Lisääntynyt mahahappo lisää ripulin määrää ja voi huonontaa eri ravintoaineiden imeytymistä inaktivoimalla haiman erittämää lipaasia ja dekonjugoimalla suolensisäisiä sappihappoja.
Poistettaessa ileumin loppuosa ei hypergastrinemia ole niin vaikea-asteista kuin jejunumin resektioissa. Terminaalisen ileumin resektio johtaa sappihappojen takaisinimeytymishäiriöön ja B-12 vitamiinin puutteeseen. Koska sappihappoja pääsee kooloniin, pahentaa se tavanomaista suuremman nestemäärän ja imeytymättömien rasvahappojen kanssa ripulia (sappihapporipuli = cholerrhea)
B12-vitamiinimalabsorptioon riittää jo >30 cm:n resektio terminaalista ileumia. Sappihappojen imeytymishäiriö syntyy 50-60 cm:n resektiosta. Sappihappojen erittyminen kooloniin stimuloi sitä erittämään nestettä ja elektrolyyttejä aiheuttaen sekretorisen ripulin. Yli100 cm:n terminaalisen ileumin resektiosta johtuen misellimuodostus jää puutteelliseksi ja seuraa rasvojen, rasvaliukoisten vitamiinien (A-,D-,E- ja K-vitamiinien) ja kolesterolin malabsorptio.
Valvula Bauchinilla eli ileokekaaliläpällä on useita merkittäviä tehtäviä: se hidastaa ohutsuolen läpikulkuaikaa, estää ohutsuolen kolonisoitumista paksusuolen bakteereilla, lisää nesteiden ja elektrolyyttien imeytymistä ja lisää jäljelle jääneen ohutsuolen absorptiokapasiteettia jopa kaksinkertaisesti verrattuna sellaiseen SBS-potilaaseen, jolla ei ole ileokekaaliläppää. Bakteerien ylikasvulla on haitallinen vaikutus digestioon ja ravintoaineiden imeytymiseen, koska bakteerit kilpailevat ravintoaineista enterosyyttien kanssa
Paksusuolen säästävissä resektiossa lyhytsuolisydrooman kuva on yleensä lievempi, koska koolon pystyy lisäämään nesteen imeytymistä ad 3-4 litraan/vrk. Se myös hidastaa ventrikkelin tyhjenemistä, jolloin transit -aika pitenee ja enemmän ravintoaineita ehtii imeytyä jäljelle jääneen ohutsuolen alueelta. Lyhytketjuiset rasvahapot imeytyvät hyvin paksusuolesta, joten koolon pystyy tarvittaessa absorboimaan energiaa ad 1000 kcal/vrk.

Suolen mukautuminen eli adaptaatio

Adaptaatioksi kutsutaan tilannetta ohutsuolen tai sen osan poiston jälkeen. Silloin alkaa tapahtumaketju, jonka avulla jäljelle jäänyt suolen osa ottaa menetetyn alueen tehtäviä itselleen ja pyrkii korjaamaan tilannetta normaaliin suuntaan. Adaptaatiota tapahtuu sekä funktionaalisella että morfologisella tasolla. Muutoksia on havaittavissa jo kahden vuorokauden kuluttua resektiosta. Adaptiiviset muutokset voivat jatkua aikuispotilailla pitkän aikaa, jopa kahden vuoden ajan, mutta sen jälkeen ei ole enää odotettavissa adaptaation spontaania paranemista. Välittömästi resektion jälkeen voi kehittyä suolen dysmotiliteettia, joka voi altistaa bakteerien ylikasvulle.
Rakenteellisessa adaptaatiossa ohutsuolessa villushyperplasia ja rauhaskryptien syventyminen lisäävät limakalvon pinta-alaa ja massaa. Sekä ohut- että paksusuolessa tapahtuu jäljelle jääneen osan dilatoitumista ja elongaatiota Toiminnallisessa adaptaatiossa harjasolualueen lisääntynyt entsyymiaktiivisuus edistää nesteen ja ravintoaineiden imeytymistä.
Kaikkia adaptaation mekanismeja ei tunneta, mutta ainakin enteraalisella ravitsemuksella, sytokiineilla ja peptideillä on roolinsa. Suolensisäiset ravintoaineet voimistavat adaptaatiota suoralla kontaktilla epiteelisoluihin, ja stimuloimalla haiman ja suolen hormonien eritystä. Dieetin koostumus on myös olennaista adaptaation kannalta: kuidulla, lyhytketjuisilla rasvahapoilla ja glutamiinilla on troofisia vaikutuksia suolen limakalvoon. Näitä vaikutuksia välittäviä hormoneja tunnetaan useita, kuten somatostatiini, gastriini, kolekystokiniini, enteroglukakoni, IGF, EGF ja PGE-2.

Komplikaatiot

Paksunsuolen säilyttäneillä lyhytsuolisyndroomapotilailla on kohonnut laktaattiasidoosin riski, koska myös hiilihydraattien imeytyminen on puutteellista. Näin ollen hiilihydraatteja pääsee enemmän kooloniin, jossa bakteerikäyminen lisää huomattavasti D-laktaatin määrää, joka pilkkoutuu huonosti ja imeytyy verenkiertoon aiheuttaen metabolista asidoosia. Vaikeassa laktaattiasidoosissa on neurologisia oireita, joiden perusteella sitä tulisi osata epäillä: näitä ovat mm. ataksia, sekavuus, nystagmus. Ehkäisynä on siis hiilihydraattirajoitus näillä potilailla ja amerikkalaisen kirjallisuuden mukaan joskus antibiootit, jotka eliminoivat laktaattia tuottavia bakteereja.
Normaalissa suolessa oksalaatti muodostaa liukenemattoman kompleksin kalsiumin kanssa ja kompleksi eritetään ulosteiden mukana pois elimistöstä. SBS-potilailla kalsium sitoutuukin imeytymättömiin rasvahappoihin eikä oksalaattiin. Vapaaksi jäänyt oksalaatti pääsee kooloniin, josta se imeytyy verenkiertoon aiheuttaen hyperoksaluriaa ja munuaiskiviä, koska verenkierrosta se eritetään munuaisten kautta ulos elimistöstä.
Kolesterolisappikiviä esiintyy SBS-potilailla 2-3 kertaa enemmän kuin terveillä. Sappisuolojen määrä sappinesteessä vähenee johtuen ileumresektion aiheuttamasta sappisuolojen malabsorptiosta. Myös kolekystokiniinin vähentynyt eritys huonontaa sappirakon supistuvuutta ja lisää sappistaasia.
Lyhytsuolisyndroomaan liittyvät maksan toiminnan häiriöt assosioituvat yleensä TPN:oon. Nykytiedon mukaan taustalla on normaalin maksafunktion ylläpitämiseen tarvittavien ravintoaineiden malabsorptio. Toimintahäiriöt vaihtelevat lievästä rasvoittumisesta aina vaikeaan kirroosiin saakka

Lyhytsuolioireyhtymän taudinkuva ja hoito

Taudinkuva jaetaan ja hoito rytmitetään kolmeen jaksoon ohutsuoliresektion jälkeen: 1.Välitön postoperatiivinen vaihe 2.Suolen adaptaatio ja 3.Pitkäaikaishoito
Välittömästi leikkauksen jälkeen keskitytään korjaamaan neste- ja elektrolyyttibalanssi, jolla turvataan potilaan selviytyminen ja stabiloidaan hemodynamiikkaa; aloitetaan antasidinen, antisekretorinen ja antimotiliteettihoito. Ravitsemus toteutetaan totaali parenteraalisena nutritiona keskuslaskimokatetrin kautta ensimmäiset 7-10 vrk. Tämän aikana potilas menettää runsaasti nesteitä ja elekrtolyyttejä voimakkaan ripulin ja avanne-erityksen takia. Liian varhain aloitettu peroraalinen ravitsemus johtaa massiiviseen ripuliin, kuivumiseen, elektrolyyttihäiriöihin ja happo-emästasapainon häiriöihin. Neste- ja elektrolyyttibalanssia tuleen monitoroida päivittäin ja menetykset korvata. Nesteytyksen tavoite on 1000 ml:n diureesi/vrk. Hypergastrinemiasta seuraavan ulkusriskin takia aloitetaan nykyisin happopumpun salpaaja (PPI), jonka tulisi suomalaisen oppikirjan mukaan kestää ainakin 3 kuukautta. Ripulia voidaan hoitaa loperamidilla, kodeiinilla, somatostatiinilla (ja sen analogi okreotidilla). Laktoosittomalla dieetillä ja iso-osmolaarisilla ravintovalmisteilla sekä proteiinihydrolysaateilla voidaan hillitä osmoottista ripulia. SBS-potilaat eivät kykene hajottamaan laktoosia disakkaridaasi -entsyymipuutoksen takia. Toisaalta myös transit -ajan lyheneminen vaikuttaa laktoosin huonoon imeytymiseen.

Suolen adaptaatiovaiheessa, jota voi siis kestää aina kahteen vuoteen saakka, aletaan enteraalinen ravitsemus, kun ripulin määrä ei ylitä enää 30-40 ml/kg eli noin 2-2,5 litraa vrk:ssa. Jos potilaalla seuraa voimakas ripuli jo pienistä määristä enteraalista ravintoa, voidaan se toteuttaa riittävän hitaana infuusiona nenämahaletkun kautta antaen isotonista, polymeeriliuosta. Jos potilas ei siedä sitäkään, voidaan käyttää peptidipohjaista, rasvarajoitteista diettiä.
Kolestyramiinia voidaan käyttää sitomaan sappihappoja ja siten estämään sappihapporipulia. Se myös vähentää rasvan ja rasvaliukoisten vitamiinien imeytymistä, joten sillä voi olla myös haitallisia vaikutuksia SBS-potilaan hoidossa. Annosta lisätään vähitellen, jotta nähdään että potilas sietää kolestyramiinin.
Bakteeriylikasvun toteamiseen voidaan käyttää ohutsuoliaspiraattia, mutta se on vaivalloinen ottaa (vaatii endoskopian) ja on epäluotettava kliinisessä käytössä. Sen sijaan käytetään erilaisia hengitystestejä, joissa käytetään hiili- tai vetyisotoopein leimattuja merkkiaineita. OYS:ssa käytetään eniten laktuloosi-H2 -testiä. Bakteeriylikasvun hoitoon voidaan käyttää 7-14 vrk:n kuureina eri antibiootteja kuten, tetrasykliinejä, fluorokinoloneja ja metronidatsolia. Bakteeriylikasvun hoito on kuitenkin edelleen pääosin empiiristä ja perustuu lähinnä antibiootteihin ja mahdollisten dieettipuutosten korjaamiseen.
Pitkäaikaishoidon tavoitteena on vähitellen totaali enteraalinen ravitsemus, jotta potilas voisi palata mahdollisimman normaaliin elämään. Potilaan tulisi huolehtia 2-3 l nesteen nauttimisesta päivittäin, rasvaa tulee välttää ylimäärin. Keskipitkäketjuiset rasvahapot C8-C10 imeytyvät hyvin paksusuolesta. Energian tarve on (25)35-40 kcal/kg/vrk, josta rasvoja n. 50 %, valkuaista 20% ja hiilihydraatteja 30%. Vitamiinikorvauksiin tarvitaan A-vitamiinia 10-50 000 IU/vrk, B12- vitamiinia injektiona 300 ug/kk, C-vitamiinia 200-500 mg/vrk, D-vitamiinia 10 ug/vrk, E-vitamiinia 30 IU/vrk ja K-vitamiinia 5-10 mg/vrk. Kalsiumia tarvitaan 800-1200 mg/vrk, muita elektrolyyttejä, kivennäis- ja hivenaineita annetaan riittävän monitoroinnin perusteella menetysten mukaan.

Ekstrasellulaarisesti eniten esiintyvää aminohappoa, glutamiinia ja kasvuhormonia on kokeiltu yksin ja yhdessä, mutta maailmalla tehdyissä viidessä kaksoissokkoutetuissa, randomoiduissa plasebo-kontrolloiduissa tutkimuksissa ei saavutettu merkittävää etua verrattuna konventionaaliseen hoitoon, joten niiden käyttöä ei suositella rutiininomaisesti lyhytsuolisyndrooman hoidossa.
Glukagonin kaltaista tyypin 2 (GLP 2) peptidiä on pidetty lupaavana valmisteena, jolla suolen adaptaatiota voitaisiin vahvistaa resektion jälkeen. Siitä on maailmalla tehty kaksi pilottitutkimusta, joiden perusteella GLP-2:n rooli SBS:n hoidossa ei vielä ole vakiinnuttanut asemaansa.
Erilaisia kirurgisia menetelmiä on kehitetty SBS:n hoitoon. On kehitetty erilaisia suolen pidennyksiä, ohutsuoliläppää, ohutsuolisegmentin kääntöä jne, mutta maailmalla niiden asema on lähinnä kokeellisessa hoidossa ja vertailevia tutkimuksia niistä ei ole.

Ensimmäinen ohutsuolisiirre ihmiselle tehtiin 1964, mutta vasta 70-luvulla se alkoi kehittyä enemmän hoitomuodoksi, kun siklosporiini otettiin kliiniseen käyttöön. Alussa tehtiin monielinsiirtoja, jolloin ohutsuolen mukana siirrettiin ventrikkeliä, haima, maksa. Ohutsuoli on erityisen herkkä rejektioille ja GvH-reaktiolle, mutta nykyaikaisella, usean immunosuppressiivisen lääkkeen yhdistelmällä on saavutettu yhä parempia tuloksia tässä hoitomuodossa. Merkittävä edistysaskel oli myös takrolimuusin käyttöönotto 1989 ja sittemmin sirolimuusi, sytoksaani, daklitsumabi, mykofenolaatti, rapamysiini, ja tymoglobuliini ovat parantaneet siirrepotilaiden ennustetta. Internetissä on kansainvälinen ohutsuolisiirrerekisteri ITR, joka päivittyy valitettavan harvoin. Nykyään maailmalla on tehty yhteensä noin tuhat siirtoa 19 maassa, joista 1/3 aikuisille. Ohutsuolisiirrettä käytetään lähinnä TPN:ta saavilla potilailla. Vasta viime vuosina siirteen indikaatiot ovat alkaneet selkiytyä, mutta edelleenkään ei ole selkeää konsensusta siirtoarvioon lähettämisen tai siirron ajoituksesta Tuoreen katsauksen mukaan varhaiseen siirtoarvioon suositellaan ainakin seuraavia potilasryhmiä: ne, joilta on poistettu jejunoileum, metastaattiset katetrisepsispotilaat, ajoittaisista sepsisepisodeista kärsivät kolestaasipotilaat ja progredioivat trombosytopeniat. Siirtoindikaatioita ovat: TPN:n aiheuttama maksan insuffisienssi, kahden tai useamman erillisen ison laskimon tromboosia, kaksi sairaalahoitoa vaativaa katetrisepsistä/vuosi, yksikin fungemia, septinen sokki ja/tai ARDS, toistuvat vaikeat dehyraatiot TPN:sta huolimatta.
Lymfoproliferatiivisten sairauksien riski on lisääntynyt osin lääkityksestäkin johtuen. Operaatiossa siirretään joko pelkkä ohutsuoli, ohutsuoli ja maksa tai tehdään em. multiviskeraalisiirre. Näistä paras ennuste on pelkän ohutsuolisiirteen saaneilla.
Nykyään sekä potilaan että siirteen ennuste on parantunut 1 vuoden kohdalla 65% ja 57% ja neljän vuoden kohdalla 50% ja 40%. Kaikissa siirteissä, kun kolmen vuoden rajapyykki on saavutettu, on ennuste seuraavalle kahdelle vuodelle lähes 100 %.

Yhteenveto

Lyhytsuolisyndrooma on vaikea, mutta onneksi varsin harvinainen sairaus, jota voidaan hoitaa eri alojen välisellä yhteistyöllä menestyksekkäästi. Ennuste riippuu potilaan iästä, perussairaudesta, resektion tyypistä ja laajuudesta sekä sen jälkeisestä adaptaatiosta ja hoidosta suunnitteluineen. Paluu mahdollisimman normaaliin elämään ja hyvä elämänlaatu on mahdollista saavuttaa laajojenkin suoliresektioiden jälkeen.

Kirjallisuusviitteet saatavissa tarvittaessa kirjoittajalta.

Tiivistelmän verkkoon siirsi 5.4.2006 Irene Tuomela-Törmänen