Maksan verenkiertoperäiset sairaudet ovat suhteellisen harvinaisia, mutta ne voivat johtaa merkittävään maksan toiminnan häiriöön ja kohonneeseen portapaineeseen komplikaatioineen. Maksa on erityisen herkkä verenkiertoperäisille vaurioille jatkuvan, korkean metabolisen aktiivisuutensa takia. Toisaalta sen "kaksoiskiertosysteemi" suojaa maksaa iskeemisiltä vaurioilta. Erilaisilla veren hyytymishäiriöillä (hankituilla tai perinnöllisillä) on merkittävä rooli maksan vaskulaarisairauksien synnyssä.
Porttilaskimotukos (PVT) johtuu tromboosista, konstriktiosta tai porttilaskimoon
invasoituneesta kasvaimesta. Se jaetaan akuuttiin ja krooniseen muotoon. Sairaus
johtaa splenomegaliaan, portosysteemisten kollateraalisuonien muodostumiseen
ja GI-kanavan varikoosiin. Mikäli trombi yltää mesenteriaalisiin
suoniin, se voi aiheuttaa suolistoiskemiaa. Maksan toiminta ei yleensä
häiriinny. Alkuvaiheessa voi olla askitesta, joka sittemmin resoloituu.
Portatromboosi on yleensä oireeton varikoosivuotoon asti.
PVT:n etiologisia tekijöitä tunnetaan runsaasti. Useimmiten taustalla
on maksakirroosi tai maligniteetti (hepatooma tai haimasyöpä). Muita
aiheuttajia ovat perinnöllinen tai hankittu tukostaipumus, vatsan alueen
infektiot ja inflammatoriset sairaudet (pankreatiitti, appendisiitti, divertikuliitti,
kolangiitti, kolekystiitti), abdominaalialueen kirurgia (erityisesti splenektomia)
ja raskaus. Nykyisin alle 20 %:lla porttilaskimotukoksen syy jää tuntemattomaksi.
Noin 40 %:lla potilaista on useampi riskitekijä. Aikuispotilaiden keski-ikä
on 40 vuotta.
Yleisin PVT:n manifestaatio on ruokatorvivarikoosin aiheuttama verioksentelu.
Splenomegaliaa havaitaan, mutta askites ei ole tavallista lukuun ottamatta potilaita,
joilla on akuutin tromboosin lisäksi myös maksakirroosi. Kipuoiretta
esiintyy lähinnä suoli-iskemiasta kärsivillä potilailla.
Maksa-arvot ovat yleensä normaaleja. Sappitiehytvarikoosi voi matkia kolangiokarsinooman
radiologisia löydöksiä.
Doppler-UÄ on paras diagnostinen menetelmä, jolla voidaan havaita
trombi, porta-alueen kollateraalisuonet ja suurentunut perna. Jos PVT-diagnoosi
ei varmistu UÄ:n perusteella, toissijaisena tutkimuksena suositellaan MRI-angiografiaa.
Venografia voidaan tehdä mikäli harkitaan sunttikirurgiaa.
PVT:n taudinkulku noudattelee etiologisen sairauden kulkua. Jos taustalla ei
ole kirroosia tai syöpää ja mesenteriaalisuonet ovat säästyneet,
10 vuoden eloonjäämisennuste on yli 80%. Vain noin 2 %:lle potilaista
kehittyy fataali varikoosivuoto. PVT -potilaan varikoosivuodon ennuste on parempi
kuin kirroosipotilailla, koska edellisillä maksan funktio on säilynyt
eikä siihen liity koagulopatiaa. Myös spontaani kollateraalimuodostus
suojaa varikoosivuodon kehittymiseltä.
Varikoosivuodon ensisijainen hoito on endoskooppinen ligeeraus ja/tai skleroterapia
yhdistettynä beetasalpaajahoitoon. Toistuvat tai refraktaariset varikoosivuodot
ovat portosysteemisen suntin asettamisen indikaatioita.
Akuutti PVT hoidetaan antikoagulaatiohoidolla. Yli 80 %:lla ak-hoitoa saaneista
akuutti PVT rekanalisoituu. Ak-hoito toteutetaan UFH/LMWH:lla ja varfariinilla
ainakin 6 kk:n ajan. Akuutin PVT:n hoidossa on käytetty myös paikallista
tai systeemistä trombolyyttistä hoitoa, varsinkin mikäli tukos
etenee mesenteriaalisuoniin ja aiheuttaa suoli-iskemiaa. Pysyvää ak-hoitoa
tulee harkita potilaille, joilla on tunnettu, pysyvä tukostaipumus, samanaikainen
mesenteriaalisuonten tromboosi tai kirurginen suntti. On olemassa tutkimusnäyttöä,
että pitkäaikainen ak-hoito vähentää merkittävästi
uusintatukosten ilmaantumista lisäämättä kuitenkaan varikoosivuodon
riskiä.
Budd-Chiarin oireyhtymä (BCS) johtuu maksalaskimoiden tukoksista. Laskimotukos
voi periaatteessa olla missä kohtaa tahansa sydämen oikean eteisen
ja maksan pienten venulien välillä. Klassisessa BCS:ssa yksi tai useampi
maksalaskimo trombosoituu alaonttolaskimon (IVC) liittymiskohdassa. Tukos johtaa
maksan sinusoidien kongestioon, portapaineen nousuun ja heikentyneeseen porttilaskimon
virtaukseen. Tämä puolestaan johtaa hepatomegaliaan, vatsakipuun,
askiteksen muodostumiseen ja maksan funktion heikentymiseen.
Aiemmin, ennen vuotta 1980, kuolleisuus oli 3,5 v:n aikana ad 90%, mutta nykyisten
tutkimus- ja hoitomenetelmien kehityttyä se on laskenut huomattavasti.
Valkoihoisilla kyse on useimmiten maksalaskimoiden tromboosista, kun taas aasialaisilla
ja afrikkalaista alkuperää olevilla potilailla ns MOVC (membranous
obstruction of the inferior vena cava) on yleisin syy. Tukostaipumus on BCS:n
taustalla ainakin ¾:lla, joilla ei ole MOVC:ia. Yli puolet BCS-tapauksista
ajoittuu 20-40 -vuotiaisiin.
Nykyisiä (varsinkin hematologisia) tutkimusmenetelmiä käyttäen
idiopaattisen BCS:n osuus on alle 10 % kaikista tapauksista. Myeloproliferatiiviset
sairaudet, kuten polysytemia vera, ovat BCS:n taustalla noin puolessa tapauksista.
Kasvaimet, infektiot ja raskaus kukin ovat n. 10% osuudella mukana etiologiassa.
Muita syitä ovat periytyvät hyytymishäiriöt, paroksysmaalinen
nokturnaalinen hemoglobinuria ja e-pillerit. Yli neljäsosalla on enemmän
kuin yksi riskitekijä.
BCS:n kliininen kuva on harvoin fulminantti (raskaana oleva nainen, jolla on
lisäksi perinnöllinen hyytymistaipumus). Pääsääntöisesti
taudinkuva on subakuutti ja oireiden kehittyminen vie 3-6 kk. Useimmilla on
jo diagnoosihetkellä kirroosimaksa ja dekompensoituun kirroosiin liittyviä
komplikaatioita. Hepatosplenomegalia ja askites on usein todettavissa ja mikäli
IVC on myös affisoitunut, nähdään kollateraalikierron merkkinä
laajentuneita iholaskimoita selässä ja kyljissä. Maksa-arvoissa
on poikkeamia epäspesifisesti. Myös varikoosivuotoa voi esiintyä.
Akuutissa taudinkuvassa (20-30% kaikista) oireet riippuvat affisoituneiden laskimoiden
määrästä sekä suonitukosten kehittymisnopeudesta. Oireet
kehittyvät 1-2 kk:n kuluessa sisältäen vatsakipuja, aristavan
hepatomegalian, ja askitesta muttei enkefalopatiaa. Joidenkin potilaiden taudinkuva
voi olla remittoiva. Transaminaasit ovat 2-3 x yli viitearvojen, bilirubiini
on harvoin yli 85 ?mol/l.
Hyvin harvinaisessa fulminantissa BCS:ssa potilaalla on kovat vatsakivut, oksentelua,
merkittävä hepatomegalia, keltaisuus, askitesta ja huomattava transaminaasinousu
(>1000), jotka johtavat nopeasti maksan vajaatoimintaan, enkefalopatiaan
ja munuaisten vajaatoimintaan. Ainoa parantava hoito on maksansiirto.
Diagnoosiin päästään parhaiten Doppler-UÄ:llä,
jonka herkkyys ja tarkkuus ovat yli 80%. Myös MRI ja CT ovat hyviä
toissijaisia tutkimuksia, mutta ne eivät tuo lisäarvoa hyvin tehtyyn
UÄ -tutkimukseen nähden. Venografiaa voidaan käyttää,
kun harkitaan kirurgisia interventioita tai diagnoosiin ei päästä
muilla keinoilla ja BCS:n kliininen epäily on vahva.
Erotusdiagnostisesti on huomioitava fulminatti hepatiitti, sydämen oikean
puolen vajaatoiminta, vaikea trikuspidaaliläpän vuoto ja konstriktiivinen
perikardiitti sekä kolekystiitti.
Hoitolinjaus riippuu syystä, tukoksen anatomisesta sijainnista ja taudin
kehittymisnopeudesta. Askites hoidetaan suolarajoituksella, diureeteilla ja
tarvittaessa askitespunktiolla. Antikoagulaatio toteutetaan hepariinilla ja
varfariinilla. Akuutin BCS:n hoitoon on käytetty myös paikallista
trombolyyttistä hoitoa. Tämän hoidon teho on parhaimmillaan annettuna
kolmen viikon sisällä oireiden alkamisesta.
Angioplastiaa (ja stenttausta) on käytetty lähinnä MOVC-potilailla.
Transjugulaarinen porttosysteeminen suntti (TIPS) tai kirurginen suntti on hyödyllinen
silloin, kun maksan histologiassa esiintyy maksasolujen nekroosia konservatiivisesta
hoidosta huolimatta (porttilaskimopaineen alentaminen vähentää
maksasolutuhoa ja saattaa estää kirroosin kehittymisen). TIPS soveltuu
paremmin potilaille, joilla maksan funktio on jo oleellisesti heikentynyt ja
voi näin ollen toimia ns. siltahoitona maksansiirtoa odottaville potilaille.
Maksansiirto on vaihtoehto pitkälle edenneessä kroonisessa BCS:ssa,
kun muu hoito epäonnistuu. BCS uusii 4-10 %:lla maksansiirron jälkeen.
5 - vuotisennuste on noin 85%.
Obstruktio alkaa uuden nimensä mukaisesti maksansinusoideista (HSOS).
Histologisesti nähdään subendoteliaalisen ödeeman, verenvuodon
tai fibroosin aiheuttamaa sentraalivenuleiden okkluusiota. Etiologisena avaintekijänä
tiedetään olevan toksiinien ja lääkkeiden toksinen vaikutus
maksan sinusoidien endoteelisoluja kohtaan. Tauti liittyy useimmiten korkea-annossytostaattihoitoihin,
koko kehon sädetykseen, (>13.2 Gy) kantasolusiirroissa, (ad 70%) luuydinsiirroissa
hematologisilla potilailla ja elinsiirtopotilaiden pitkäaikaiseen atsatiopriinihoitoon
sekä muiden toksisten (lääke)aineiden käyttöön.
Sairastumisriski on suurin maligniteeteissa. Muita riskitekijöitä
ovat HCV-infektio, noretisteronin ja laaja-kirjoisten mikrobilääkkeiden
käyttö riskipotilailla. HSOS aiheuttaa aristavan hepatomegalian, hyperbilirubinemiaa,
keltaisuutta sekä askitesta.
HSOS jaetaan kolmeen luokkaan: lievä paranee ilman hoitoa, kohtalainen
paranee diureetein ja analgeetein ja vaikea ei parane 3 kk:ssa tai johtaa kuolemaan
ilman hoitoa. Taudin diagnoosi on lähinnä kliininen (Seattlen ja Baltimoren
kriteerit), maksabiopsia auttaa erotusdiagnostiikassa. Kuvantamismenetelmillä
voidaan pois suljetaan sappitieobstruktio ja maligniteetit, mutta niiden perusteella
ei voida tehdä lopullista diagnoosia. Hoito on oireenmukaista ja supportiivista,
koska ¾ potilaista toipuu spontaanisti. TPA:n ja hepariinin yhdistelmähoidolla
saadaan vaste alle 30%:lla. Uusi lääke, defibrotidi, on lupaava. TIPS:lla
on merkitystä vain askiteksen hoidossa. Maksansiirtoa voidaan käyttää
potilailla, joilla ei ole malignia perussairautta. Taudin riskiä voidaan
pienentää ensisijaisesti tunnistamalla korkean riskin potilaat.
Iskeemisen hepatiitin (IH) taustalla on kudoshypoksia. Syynä voi olla
sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, sepsis, vuotosokki tai hengitysvaje,
joka on aiheuttanut systeemisen hypoksian.
IH aiheuttaa noin puolet kaikista rajuista transaminaasinousuista (>3000
IU/l). Näistä n. 70 %:lla taustalla on kardiovaskulaarisairaus. Hengitysvajaus
ja sepsis aiheuttavat noin 15% molemmat. Jos potilaalla on entuudestaan kongestiivinen
sydämen vajaatoiminta, se lisää iskeemisen hepatiitin riskiä
minkä tahansa sydämen pumppauskykyä laskevan tapahtuman aikana
(80%). Myös muut sokkia aiheuttavat syyt (traumat, vuodot, palovammat jne)
voivat aiheuttaa IH:ia.
Iskeeminen hepatiitti on usein sattumalöydös. Muusta kuin maksaperäisestä
syystä hospitalisoituneella potilaalla nähdään useisiin
tuhansiin nousevat aminotransferaasiarvot. ASAT on huipussaan 1-3 vrk hemodynaamisesta
tapahtumasta ja normaalistuu 7-10 vrk:n kuluessa. LDH nousee yleensä vielä
aminotransferaasiakin korkeammalle ad 10 000 IU/l. LDH/ASAT >1.5 on iskeemiselle
hepatiitille viitteellinen arvo. Kreatiniini- ja ureapitoisuudet voivat myös
nousta johtuen akuutista tubulaarisesta nekroosista.
IH:n diagnoosi on kliininen ja maksabiopsiaa tarvitaan harvoin. Erotusdiagnostisesti
on huomioitava akuutit virushepatiitit, autoimmuunihepatiitti, toksiinit ja
lääkeainevauriot. LDH laskee nopeasti muutamien päivien kuluessa,
mikä on tyypillistä IH:lle verrattuna muihin akuutteihin vakaviin
maksavaurioihin.
IH on yleensä ohimenevä ja itsestään rajoittuva ja se liittyy
usein osana monielinvaurioon. Fulminanttia maksan vajaatoimintaa tavataan lähinnä
niillä potilailla, joilla on (vaikea) sydämen vajaatoiminta tai maksakirroosi
jo entuudestaan. Ennuste riippuu lähinnä etiologian mukaisen sairauden
ennusteesta eikä spesifistä hoitoa ole.
Kongestiivinen hepatopatia
Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (CHF) johtaa alentuneeseen maksaperfuusioon,
kohonneeseen maksalaskimopaineeseen ja alentuneeseen valtimoveren happisaturaatioon.
Vauriomekanismit ovat samanlaisia kuin iskeemisessä hepatiitissakin. Vauriot
johtavat histologisesti etenevään sentrilobulaariseen fibroosiin.
Kliinisinä löydöksinä voi olla tylppää kipua oikealla
ylävatsalla, hepatomegalia, maksan pulsaatio ja askitesta. Varikoosivuoto
ei ole tyypillistä. Bilirubiini voi nousta lievästi (n. 50 ?mol/l),
mutta keltaisuus on harvinaista. Protrombiiniaika on 2-3 -kertainen n. 75% potilaista
ja se ei reagoi K-vitamiinisubstituutiolle. Histologiassa nähdään
"kardiaalisen kirroosin" merkkinä siltafibroosia sentraalivenojen
välillä. Kongestiivinen hepatopatia ei vaikuta CHF-potilaan ennusteeseen
vaan se riippuu perustaudista. Pinkeää askitesta voidaan hoitaa punktioin,
varsinainen hoito suunnataan perustautiin.
Pelioosi tarkoittaa maksaan sattumanvaraisesti jakaantuneita, veritäyteisiä
laajentuneita (sinusoidaali)onteloita, joiden koko vaihtelee muutamasta mm:stä
3 cm:iin. Sen patogeneesia ei tunneta, mutta erilaisina teorioina on esitetty
sinusoidaalisten endoteelisolujen vauriota, sinustason ulosvirtausestettä
ja hepatosellulaarista nekroosia.
Pelioosi on usein oireeton ja tulee ilmi esimerkiksi sattumalta kohonneita maksa-arvoja
tutkittaessa. Hyvin harvoin muutokset ovat niin laaja-alaisia, että ne
aiheuttaisivat maksan toiminnan häiriötä tai keltaisuutta. Joskus
kookkaat sinusoidilaajentumat saattavat rupturoitua ja vuotaa.
Kliininen tietoisuus tästä aiemmin lähinnä histologisesta
kuriositeetista on lisääntynyt munuaistransplantaatioiden ja AIDS:n
yleisyyden myötä. 1970 -luvulla sitä tavattiin lähinnä
tbc- ja karsinomatoosipotilailla. Nykyään se on liitetty anabolisten
steroidien, oraalisten kontraseptiivien, tamoksifeenin, glukokortikoidien, atsatiopriinin
ja syklosporiinin käyttöön, A-vitamiinin liikakäyttöön
sekä uretaani-, vinyylikloridi- ja toriumdioksidialtistukseen. Tauti voi
regressoitua altituksen loputtua. Mikrobiperäistä pelioosia on tavattu
E.coli pyelonefriittipotilailla ja Bartonella henselaen aihettamilla kissanraapimatautia
sairastavilla. Näistä AIDS-potilailla ihon mikrobiaalinen angiomatoosi
voi viitata pelioosiin. Heillä saadaan yleensä hyvä vaste antibioottihoidolle.