Huonosti paraneva keuhkokuume on vaikeasti määriteltävä käsite. Yleisesti hyväksytty selkeä määritelmä tilanteesta puuttuu vaikeuttaen asian tutkimista. Tilanne ei kuitenkaan ole kovin harvinainen, eri tutkimusten mukaan 6-15% sairaalassa hoidetuista potilaista ei parane ensimmäisellä antibioottihoidolla. Hoidon epäonnistumisen yleisyys avohoidossa ei ole tiedossa.
Hendin määritteli vuonna 1975 pneumonian huonosti paranevaksi, jos keuhkokonsolidaatit säilyivät yli 21 päivää. Vuonna 1991 Kirtland ja Winterbauer julkaisivat oman määritelmänsä. Heidän mukaansa huonosti paraneva pneumonia on kyseessä, kun potilaan vointi ja kuume on parantunut antibioottihoidolla, mutta 2 viikkoa hoidon alusta radiologisissa muutoksissa on tapahtunut paranemista vain <50% tai 4 viikon kuluttua muutokset eivät ole kokonaan resoloituneet. V. 1993 Fein kumppaneineen määritteli huonosti paranevan pneumonian tilanteeksi, jossa potilaalla todettiin keuhkoinfektioon sopivat oireet (kuume, yskä, yskökset, huonovointisuus ja/tai dyspnea) sekä keuhkoinfiltraatit ja joka ei parantunut odotetussa ajassa. "Odotettuun aikaan" vaikuttavat puolestaan sekä potilaan että patogeenin ominaisuudet.
Vastikään julkaistussa American Thoracic Societyn ja Infectious Diseases Society of American yhteisessä ohjeistossa (aikuisen avohoitokeuhkokuumeen hoidosta) termiä "nonresponding pneumonia" käytetään kuvaamaan tilannetta, jossa antibioottihoidosta huolimatta hoitovaste on epätyydyttävä. Huono paraneminen ("nonresponse") voidaan määritellä siten, että hoidon aikana tilan stabiloitumista ei saavuteta tai se on viivästynyt. Kliinisen tilanteen stabiloitumiseen käytettyjä kriteereitä ovat lämpö <37,8 °C, syke <100/min, hengitysfrekvenssi <24/min, systolinen verenpaine >90mmHg, happisaturaatio >90% huoneilmalla, normaali henkinen tila ja kyky ottaa suun kautta.
Tässä esityksessä käsittelen huonosti paranevaa keuhkokuumetta tilanteessa, jossa potilas on sairastunut keuhkokuumeeseen sairaala- tai laitoshoidon ulkopuolella, potilasta on hoidettu perustellusti valitulla antibioottihoidolla riittävän kauan (=3 vrk) ja jossa potilaalla ei ole tiedossa immuunipuolustusta heikentävää sairautta tai lääkitystä.
Halm ja kumppanit totesivat tutkimuksessaan vuonna 1998, että em kriteerein arvioituna kliinisen tilanteen stabiloitumiseen kuluva aika oli ¼:lla potilaista yli 6 vrk ja koko ryhmässä mediaani oli 3vrk. Stabiilin tilan saavuttamisen jälkeen vain alle 1%:ssa tapauksista enää tapahtui huononemista siten, että potilas ajautui tehohoitoon. On sanottu, että ennen kuin antibioottihoitoa on annettu 3vrk, ei tilannetta tulisi pitää huonosti paranevana pneumoniana. Tällaiset aikarajoitukset ovat jossain määrin keinotekoisia; aina tulee huomioida kliininen tilanne, joka on toki erilainen kun on kyseessä hyväkuntoinen avohoitopotilas kuin tehohoitoon ajautuvalla, vakavaa keuhkokuumetta sairastavalla potilaalla.
Keuhkokuumeen asianmukainen "paranemisnopeus" riippuu useista eri tekijöistä. Iäkkäillä pneumonian esiintyvyys on suurempi ja heillä pneumonia on usein vakavampi kuin nuoremmilla. Perussairaudet, kuten kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, diabetes, munuaisten vajaatoiminta, krooniset keuhkosairaudet, aivoverisuonisairauksien jälkitilat ja maligniteetit huonontavat immuunipuolustusta eri mekanismeilla ja voivat siten vaikuttaa keuhkokuumeesta paranemiseen. Tupakointi ja alkoholinkäyttö hidastavat keuhkokuumeesta paranemista.
Aiheuttajapatogeeni vaikuttaa keuhkokuumeesta paranemisnopeuteen. Rome kumppaneineen toteaa katsauksessaan, että pneumokokkipneumoniassa radiologinen paraneminen tulisi saavuttaa 6 viikossa muuten terveellä potilaalla. Jayn ja kumppaneiden tutkimuksessa baktereemisessä pneumokokkipneumoniassa 41%:lla potilaista radiologiset muutokset olivat korjaantuneet 4 viikon kohdalla ja 72%:lla 8 viikon kohdalla. Pneumokokkikeuhkokuumeessa paranemisen on todettu olevan hitaampaa iäkkäillä, bakteremiassa ja multilobaariaffisiossa. Legionellan aiheuttamassa keuhkokuumeessa radiologisten muutosten korjaantuminen voi kestää jopa 2-6kk. Mykoplasman aiheuttama keuhkokuume paranee yleensä edellisiä nopeammin. C. pneumoniaen aiheuttamissa keuhkokuumeissa radiologisia muutoksia on enää harvoin todettu 6 viikon jälkeen.
Kun keuhkokuume näyttää paranevan huonosti, kliinikko joutuu pohtimaan ainakin seuraavia kysymyksiä: Onko paraneminen hidasta ts. onko annettu riittävä aika asianmukaisen antibioottihoidon vaikuttaa? Onko antibioottihoito asianmukainen/oikea? Vaikuttaako potilaan perussairaus, ikä tai immunosuppressiivinen hoito paranemista hidastavasti? Onko kehittynyt keuhkokuumeen komplikaatio? Onko kyseessä jokin muu tauti kuin keuhkokuume?
Jos keuhkokuume näyttää paranevan odotettua hitaammin, on huomioitava empiirisen antibioottihoidon ulkopuolelle jäävät patogeenit. Pseudomonas on resistentti antibiooteille (doksisykliini, amoksisilliini, amoksisilliini-klavulaanihappo, makrolidit) joita on eri ohjeistoissa suositeltu ensilinjan antibiooteiksi avohoitokeuhkokuumeessa. Riskitekijöitä pseudomonasinfektiolle ovat mm keuhkoahtaumatauti ja rakenteelliset kauhkosairaudet kuten bronkiektasiatauti. Keuhkotuberkuloosi voi simuloida keuhkokuumetta erityisesti primaari-infektion yhteydessä. Tavanomaisen keuhkokuumeen antibioottihoidon aikana keuhkotbc:n taudinkuva voi aluksi lievittyäkin aiheuttaen virheellisen käsityksen oikeasta diagnoosista ja hoidosta. Tärkeää on muistaa epäillä keuhkotuberkuloosin mahdollisuutta erityisesti riskiryhmillä. Muita mahdollisia empiirisen hoidon ulkopuolelle jääviä taudinaiheuttajia ovat mm. atyyppiset mykobakteerit, tularemia, sienet ja virukset. de Rouxin ja kumppaneiden v. 2004 Chestissä julkaistussa tutkimuksessa immuunipuolustukseltaan normaaleilla keuhkokuumepotilailla todettiin ainoaksi taudinaiheuttajaksi virus 9%:ssa tapauksista.
Keuhkokuumeeseen liittyviä komplikaatioita ovat keuhkoabsessi, parapneumoninen keuhkopussin nestekertymä eli effuusio sekä pleuraempyeema. Keuhkoabsessin kehittymiselle altistavia tekijöitä ovat aspiraatio, alkoholismi sekä heikko yleistila. Multippelit absessit voivat kehittyä bakteremiassa esim. elimistön muista infektiofokuksista leviten.
Kirjallisuuden mukaan parapneumoninen effuusio kehittyy 36-57 %:lle bakteeripneumoniapotilaista. Pleuraempyeema tarkoittaa tilannetta, jossa keuhkopussin nestekertymä on infektoitunut. British Thoracic Societyn v. 2001 julkaiseman avohoitopneumonian hoitoa koskevan ohjeiston mukaan pleurapunktio tulisi tehdä kaikille potilaille, joilla todetaan pleuranestekertymä ja jotka hoidetaan sairaalassa. Jos todetaan empyeema tai komplisoitunut effuusio, tulee pleura dreneerata tehokkaasti. Viivästyneen hoidon on todettu lisäävän kustannuksia ja pitkittävän sairaalahoitoa.
Huonosti paranevan keuhkokuumepotilaan tilannetta arvioitaessa on muistettava etsiä aktiivisesti myös keuhkojenulkoisia infektiofokuksia kuten meningiitti, peritoniitti, endokardiitti, septinen artriitti ja sinuiitti.
Varsinainen, jostain syystä hitaasti paraneva, bakteerikeuhkokuume on selvästi yleisempi sairaus kuin keuhkokuumetta matkivat ei-infektiosairaudet. Muun sairauden mahdollisuutta on epäiltävä erityisesti jos potilaalla esiintyy keuhkojen ulkopuolisia löydöksiä. Toisaalta Legionellan aiheuttamissa kehkokuumeissa jopa 50%:lla potilaista on todettu mm koholla olevia maksaentsyymiarvoja, hematuriaa ja proteinuriaa. Munuaisten vajaatoiminta tai aktiivinen virtsan sedimenttilöydös voivat viitata vaskuliitin tai Goodpasturen oireyhtymän mahdollisuuteen. Veren eosinofiliaa esiintyy sienten ja mykobakteerien aiheuttamissa infektioissa, mutta eosinofilia voi viitata myös esim vaskuliittiin, sidekudossairauteen, eosinofiiliseen pneumoniaan ja allergiseen bronkopulmonaaliseen aspergilloosiin. Mediastinaalinen adenopatia voi viitata mm sarkoidoosiin tai maligniteettiin.
Kryptogeeninen organisoituva pneumonia (COP, entinen BOOP) on kliinispatologinen oireyhtymä, johon kuuluvat akuuttiin hengitystieinfektioon viittaavat oireet, koholla olevat infektioparametrit (lasko ja crp), keuhkokuvan läiskäiset infiltraatit sekä tyypillinen histologia. Histopatologinen organisoituva pneumonia -muutos voi liittyä esimerkiksi sidekudossairauteen, lääkkeisiin, alveolivaurioon ja eri infektioihin. COP-nimitystä käytetään itsesyntyisestä organisoituvasta pneumoniasta. Tautia esiintyy yhtä usein naisilla ja miehillä. Tupakoimattomilla tauti on kaksi kertaa niin yleinen kuin tupakoijilla. Keskimääräinen sairastumisikä on 55 vuotta. Hengitystieinfektio-oireiden lisäksi esiintyy yleisoireena painonlaskua, hikoilua, lihaskipuja ja kuumeilua. Keuhkofunktiotutkimuksissa todetaan restriktio, obstruktiota todetaan yleensä vain tupakoivilla. HRCT-löydöksinä todetaan ilmatilakonsolidaatteja >90%:lla potilaista, mattalasimuutoksia 60%:lla ja pieniä noduluksia. Pleuraeffuusio on harvinainen. COP:aa hoidetaan kortikosteroideilla, ja vaste hoidolle on yleensä hyvä.
Eosinofiilinen keuhkokuume on tauti, jossa keuhkokudokseen kertyy eosinofiilejä aiheuttaen keuhkoinfiltraatteja. Eosinofiilinen keuhkokuume voi liittyä useisiin oireyhtymiin tai se voi esiintyä itsenäisenä tautina. Idiopaattinen akuutti eosinofiilinen pneumonia (AEP) on taudinkuvaltaan äkillinen kuumetauti, johon liittyy yskää, hengenahdistusta ja jopa nopeasti kehittyvä hengitysvajaus. Natiivithoraxrtg:ssä todetaan laaja-alaiset alveolaariset ja interstitiaaliset infiltraatit. Muita löydöksiä ovat hypoksemia ja BAL-huuhteen eosinofilia (BAL-eos >30%). Verieosinofiliaa esiintyy alle 20%:lla potilaista. Taudin diagnoosi on yleensä mahdollista ilman keuhkobiopsiaa. AEP:aan sopiva taudinkuva, BAL-huuhteen eosinofilia ja infektioiden aiheuttajien puuttuminen yhdistettynä nopeaan hoitovasteeseen empiiriselle steroidihoidolle vahvistaa diagnoosin. Steroidihoidon aloittamisen jälkeen oireet lievittyvät jopa tunneissa, rtg-löydökset resoloituvat 1-2 viikon kuluessa. Kroonisen eosinofiilisen pneumonian (CEP) oireet (yskä, hengenahdistus, kuumeilu, väsymys, laihtuminen, yöhikoilu) ilmenevät kehittyen viikkojen tai kuukausien aikana. CEP on yleisempi naisilla kuin miehillä. Perifeeriset keuhkovarjostumat, erityisesti ylälohkojen alueella, ovat tyypillinen löydös. Verieosinofiliaa esiintyy lähes kaikilla (85%) potilailla. Infektioparametrit lasko ja crp ovat koholla, myös S-IgE voi olla koholla. Bal-huuhteessa todetaan selkeä eosinofilia. Vaste kortikosteroidihoitoon on CEP:ssa nopea, oireet lievittyvät yleensä 1-2 vrk:n kuluttua ja thoraxlöydökset häviävät 1-3 viikossa.
Kasvaimet voivat olla huonosti paranevan pneumonian taudinkuvan aiheuttajia. Endobronkiaaliset kasvaimet ja bronkusta ulkopuolelta painavat kasvaimet voivat johtaa postobstruktiiviseen keuhkokuumeeseen tai samalla alueella toistuviin keuhkokuumeisiin. Bronkioloalveolaarinen karsinooma voi aiheuttaa keuhkokuvaan keuhkokuumetta simuloivan diffuusin varjostuman. Keuhkojen primaari lymfooma voi esiintyä epämääräisenä varjostumana, ilmabronkogrammilöydös on myös mahdollinen.
Keuhkoemboliassa voi useinkin esiintyä löydöksiä, jotka simuloivat keuhkokuumeen radiologisia löydöksiä. Steinin ja kumppaneiden tutkimuksessa 84%:lla keuhkoemboliapotilaista, joilla ei ollut aiempaa sydän- tai keuhkosairautta, todettiin löydöksiä natiivithoraxkuvissa. Yleisimpiä olivat atelektaasit ja parenkyymimuutokset. Pleuraeffuusioita esiintyi 48%:lla potilaista ja ne olivat pieniä, kellään pleuraeffuusion koko ei ylittänyt 1/3:a hemithoraxista. Keuhkoembolian oireena voi esiintyä kuumeilua ja löydöksinä leukosytoosia ja hypersedimentaatiota. Soderbergin ja kumppaneiden tutkimuksen mukaan kuitenkin keuhkoembolian oireet, dyspnea ja pleuraalinen kipu, olivat merkittävästi erilaiset kuin keuhkokuumeen oireet kuume, vilunväristykset ja yskä.
Keuhkoja affisioiviin pienten suonten vaskuliitteihin (Wegenerin granulomatoosi, Churg-Straussin oireyhtymä ja mikroskooppinen polyangiitti) voi liittyä keuhkokuumetta simuloivia oireita ja löydöksiä kuten keuhkoinfiltraatteja, kuumeilua, yskää, hengenahdistusta ja infektioparametrien nousua. Tauteihin liittyvät ekstrapulmonaaliset manifestaatiot toimivat vihjeenä oikeaan diagnoosiin.
Monien lääkeaineiden ja huumausaineiden käyttöön on kuvattu liittyvän keuhkoinfiltraatteja joko kuumeen ja yleisoireiden kanssa tai ilman niitä. Keuhkojen lääkeainereaktiot voivat syntyä usealla ei mekanismilla. Esimerkkejä ovat sytotoksinen mekanismi, jossa itse lääkeaine tai sen metaboliitti aiheuttaa reaktion. Ei-sytotoksista mekanismia edustavat esimerkiksi erityyppiset hypersensitiivisyysreaktiot. Keuhkojen lääkeainereaktioiden yhteydessä voi esiintyä verieosinofiliaa, suurentunut seerumin IgE-pitoisuus ja bronkoalveolaarisessa huuhtelussa lymfosytoosi ja suurentunut CD8/CD4 -suhde.
Muita keuhkokuumetta simuloivia sairauksia voivat olla mm sädepneumoniitti, allerginen alveoliitti, keuhkoparenkyymisairaudet, kuten AIP (akuutti interstitiaalipneumonia) ja IPF (idiopaattinen keuhkofibroosi), Goodpasturen oireyhtymä, Lupuspneumoniitti ja alveolaarinen proteinoosi ym.
Ei ole olemassa tarkkoja ohjeita siitä, milloin potilaalle, jolla näyttää olevan huonosti paraneva keuhkokuume, tulee käynnistää lisäselvittelyt. Tilanne tulee arvioida jokaisen potilaan kohdalla yksilöllisesti. Aiemmin terveellä, immunipuolustukseltaan normaalilla potilaalla, jolla on klassiset keuhkokuumeen oireet ja löydökset, tärkeää on seurata riittävän kauan aikaa, miten antibioottihoito tehoaa. Kuumeen laskeminen, voinnin koheneminen ja infektioparametrien lasku viittaavat antibiootin tehoamiseen, vaikka thoraxkuvassa infiltraatit lisääntyisivätkin vielä ensimmäisten hoitopäivien aikana. Tässä tilanteessa ei vielä vaadita toimenpiteitä, mutta jos potilaan kliininen tila ei parane ja löydökset keuhkokuvassa pysyvät ennallaan tai lisääntyvät, täytyy lisätutkimuksia tehdä. Lisätutkimuksia on tehtävä myös silloin, jos keuhkokuvaan jää muutoksia keuhkokuumeen jälkeen. Yleisenä ohjeena kirjallisuudessa on todettu, että jos potilas on kliinisesti parantunut, mutta 2-4 viikon kuluttua hoidon alusta thoraxkuvassa todetaan vielä (ennallaan olevat) infiltraatit, ei lisätutkimuksia vielä tarvittaisi. Jos kuitenkaan 6 viikon kohdalla infiltraatit eivät ole alkaneet resoloitua, tulee lisätutkimukset käynnistää, vaikka potilas olisi oireeton.
Jos keuhkokuume näyttää paranevan odotettua hitaammin, on arvioitava, vaikuttaako potilaan perussairaus tai ikä paranemista hidastavasti. Anamneesi on käytävä uudelleen läpi ja huomioitava lääkkeiden käyttö, matkustelu, työolosuhteet ja harrastukset, jotka voivat viitata esimerkiksi epätavallisten taudinaiheuttajien mahdollisuuteen. Huolellisella kliinisellä tutkimuksella etsitään löydöksiä muista mahdollisista infektiofokuksista tai keuhkokuumetta simuloivista ei-infektiosairauksista.
Alkuvaiheessa otettujen mikrobiologisten näytteiden vastaukset on tarkistettava ja uusia laboratoriokokeita otettava harkiten kliinisen kuvan perusteella. Natiivithoraxkuva kontrolloidaan ja mikäli todetaan pleuraeffuusio, on tehtävä pleurapunktio. Keuhkojen CT-tutkimuksella voidaan todeta keuhkoembolia, keuhkoabskessi, ilmatieobstruktio ja erilaiset nodulus- ja tuumorimuutokset. HRCT-leikkein saadaan informaatiota keuhkojen parenkyymimuutoksista. Bronkoskopia ja bronkoalveolaarilavaatio ovat oleellisia tutkimuksia huonosti paranevan keuhkokuumeen selvittelyssä. Feinsilver kumppaneineen tutki bronkoskopian käyttökelpoisuutta huonosti paranevan keuhkokuumeen selvittelyssä. Heidän 35 potilaan aineistossaan 14:lle saatiin spesifinen diagnoosi, seitsemällä todettiin etiologiaksi ei-infektiosairaus (maligniteetti n=4, BOOP/COP, Wegenerin granulomatoosi, eosinofiilinen pneumonia, kutakin 1) ja seitsemällä infektio (aktinomykoosi, tbc, pneumocystis ym) Näistä diagnooseista 12 (86%) selvisi bronkoskopiassa otettujen näytteiden avulla. Wegenerin granulomatoosin ja BOOPin diagnosoiminen vaati avoimen keuhkobiopsian.
Tiivistelmän verkkoon siirsi 25.4.2007 Irene Tuomela-Törmänen